Nomenclatuur implantaten tussenwervelschijf

Geachte Collega,

In het BS van 27/2/09 verscheen nieuwe nomenclatuur i.v.m. implantaten voor tussenwervelschijf.

met collegiale groeten, het ASGB-bestuur

Publicatie: 2009-02-27

FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID                

16 FEBRUARI 2009. - Koninklijk besluit tot wijziging van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

ALBERT II, Koning der Belgen,

Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 1, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995, 22 februari 1998, 24 december 1999, 10 augustus 2001, 22 augustus 2002, 5 augustus 2003 en 22 december 2003, 9 juli 2004, 27 april 2005 en 27 december 2005 en § 2, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995 en 10 augustus 2001, en bij het koninklijk besluit van 25 april 1997;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;

Gelet op het voorstel van de Technische Raad voor Implantaten van 20 maart 2008;

Gelet op de beslissing van de Overeenkomstencommissie verstrekkers van implantaten-verzekeringsinstellingen van 17 april 2008;

Overwegende dat door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle geen advies is geformuleerd binnen de termijn van vijf dagen, vermeld in artikel 27, vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en dat het betrokken advies dienvolgens met de toepassing van die wetsbepaling wordt geacht te zijn gegeven;

Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole, gegeven op 6 mei 2008;

Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 19 mei 2008;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 29 juli 2008;

Gelet op de akkoordbevinding van de Staatssecretaris voor Begroting, gegeven op 9 september 2008;

Gelet op het advies 45.211/1 van de Raad van State, gegeven op 11 december 2008;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1. In artikel 35, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen ingevoegd bij het koninklijk besluit van 24 augustus 1994 en laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 9 december 2008, worden de volgende wijzigingen aangebracht :

1° In § 1, opschrift « A. Orthopedie en Traumatologie : », opschrift « Categorie 2 », opschrift « Gewrichtsprothesen : », wordt na de verstrekking 695450-695461 volgend opschrift en verstrekking ingevoerd :

« Tussenwervelschijf

735792-735803

Prothese voor vervanging van een volledige lumbale tussenwervelschijf, voor het geheel van de samenstellende elementen ... U 2300 »;

2° Er wordt een § 5quater ingevoegd :

« § 5quater. De verstrekking 735792-735803 komt enkel voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking na notificatie van de implantatie aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waarbij de rechthebbende is aangesloten. Deze notificatie gebeurt door middel van een formulier dat bezorgd wordt aan de adviserend geneesheer en waarin de behandelende arts bevestigt dat de patiënt voldoet aan de voorziene inclusie- en exclusiecriteria.

Het model van het formulier wordt goedgekeurd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op voorstel van de Technische Raad voor Implantaten en na akkoord van de Overeenkomstencommissie verstrekkers van implantaten- verzekeringsinstellingen.

De documenten, waaruit blijkt dat de patiënt voldoet aan de voorziene inclusie- en exclusiecriteria, moeten steeds in het dossier aanwezig zijn en moeten naar de adviserend geneesheer verstuurd worden indien hij dit vraagt.

De verstrekking 735792-735803 kan slechts eenmaal per opname aangerekend worden en komt slechts in aanmerking voor vergoeding indien de patiënt voldoet aan de onderstaande inclusie- en exclusiecriteria :

Inclusiecriteria

De verzekeringstegemoetkoming geldt voor de rechthebbenden :

- vanaf 35 jaar;

- die zonder succes meer dan 6 maanden conservatief behandeld werden voor lage rugpijn ten gevolge van degeneratie op 1 of 2 discusniveaus die zich uit in ten minste één van de onderstaande afwijkingen :

- osteofytformatie ter hoogte van de eindplaten;

- mediane discushernia enkel op niveau L4-L5 of L5-S1;

- gedocumenteerde discopathie.

- waarbij alle onderstaande en de achtereenvolgens uitgevoerde technische onderzoeken de diagnose van de degeneratie bevestigen :

- RX, face en/of profiel;

- flexie/extensie-opnames zonder verschuiving van meer dan 3 mm;

- negatieve scintigrafie ter hoogte van de facetten;

- MRI-onderzoek met tekenen van discusdegeneratie al dan niet gepaard gaande met Modicveranderingen;

- falende facetbloks met lokaal anestheticum, zonder gebruik van corticoïden;

- discografie en/of disco-CT, positief (pijnlijk) voor het te opereren niveau en negatief (niet pijnlijk) voor de aangrenzende niveaus.

Exclusiecriteria

- de patiënt heeft reeds een lumbale discusprothese;

- stenose van de laterale recessus of artrose van het neuroforamen;

- fracturen ter hoogte van de wervels;

- metabole ziekten die het wervellichaam brozer maken;

- spondylolyse;

- anterieure spondylolisthesis;

- lumbale en dorsolumbale scoliose;

- primaire niet mediane discushernia;

- tumor in situ;

- infecties;

- osteoporose gedocumenteerd met DEXA-scan;

- gedocumenteerde radiculopathie;

- residuele hoogte tussen de wervels kleiner dan 5 mm. »;

3° § 16, opschrift « A. Orthopedie en traumatologie. », opschrift « Categorie 2 : », wordt aangevuld met het volgend opschrift en verstrekking :

« Tussenwervelschijf :

735792-735803 »;

4° In § 17, opschrift « - 10 % voor de verstrekkingen : », wordt het opschrift « A. Orthopedie en traumatologie. » aangevuld met het volgend opschrift en verstrekking :

« Tussenwervelschijf :

735792-735803 ».

Art. 2. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.

Art. 3. Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 16 februari 2009.

ALBERT

Van Koningswege :

De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

Mevr. L. ONKELINX