Aanvraagformulier implantaten

ASGB-bericht2016.067/Aanvraagformulier implantaten
Geachte collega,

In het BS van 13/5/2016 verscheen een Verordening van het Verzekeringscomité i.v.m. de formulieren voor aanvraag van endoprothesen.

Met collegiale groeten, het ASGB-bestuur.

Publicatie: 2016-05-13

FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

2 MEI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen

Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering,
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 22, 11° ;
Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen;
Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 2 mei 2016,
Besluit :
Artikel 1. In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.
Art. 2. Deze verordening treedt in werking op 1 mei 2016.
Brussel, 2 mei 2016.
De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER
De Voorzitter,
J. VERSTRAETEN

Bijlage 1 bij Verordening van 2 mei 2016 tot wijziging van de Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULIER G-Form-I-02
Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de endoprothesen waarvoor een goedkeuring van het College van geneesheren-directeurs vereist is.
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
Binnen de 30 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar:
• Adviserend-geneesheer (kopie).
• College van geneesheren-directeurs (origineel) - (RIZIV, ter attentie van de voorzitter van het College van geneesheren-directeur, Team individuele dossiers, Lokaal T554, Tervurenlaan 211 in 1150 BRUSSEL).
Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
Naam van de verplegingsinrichting : ............ . . . . . .........................................................
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ... . . . . . .............................................
RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ............................... . . . . . ................................
Email-adres : ........................................................................................ . . . . . ...........
Telefoon (secretariaat dienst) : .......................................................... . . . . . .................
Identificatie van de rechthebbende
Naam : ........ . . . . . .................................................................................................
Voornaam : .......... . . . . . .........................................................................................
Identificatienummer van het Rijksregister : ........................................... . . . . . .................
Geboortedatum : ....................................................................................... . . . . . .....
Geslacht : ................................................................................................. . . . . . ....
Verzekeringsinstelling,: .............................................................. . . . . . .....................
Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen
Algemene informatie - Type implantatie:
Datum van ingreep :
Eerste verantwoordelijke specialist
Tweede verantwoordelijke specialist
Derde verantwoordelijke specialist
Indicaties en pre-operatieve gegevens:
o Type aneurysma :
o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma
o Iliacaal aneurysma
o Thoracaal aneurysma
o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel
o Ingreep van het hybride type
o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma)
o Afmetingen van het aneurysma
o Diameter van het aneurysma :
o Anatomische criteria aneurysma
Operatieve gegevens
o Medische verstrekking
o Materiaalverstrekking
o Gebruikte implantaten :
o Combinatie van gebruikte implantaten
o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten)
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 2 mei 2016.
De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER
De Voorzitter,
J. VERSTRAETEN