COVID-19 voorschot algemene ziekenhuizen

In het BS van 22/4/2020 verschenen KB’s  i.v.m. het ‘voorschot’ van 1 miljard euro dat aan de ziekenhuizen wordt toegekend in het kader van de COVID-19 epidemie.

Na een eerste e-overleg werd een verdeling van dit bedrag tussen de ziekenhuizen onderling, op basis van omzetcijfers van 2018, vastgelegd (zie tabel).

Het is in eerste instantie de bedoeling om voldoende liquiditeit te voorzien om de lopende kosten te kunnen financieren. Later kan op basis van bewezen meerkosten of minderinkomsten een ‘regularisatie’ aanvaard worden. De Raad van State vindt dit blijkbaar onduidelijk.  

De storting gebeurt onmiddellijk na de publicatie van het KB ter zake.

De voorlopige twaalfden aan de ziekenhuizen blijven gegarandeerd.

Op 24/4 volgt verder overleg over de verdeling tussen artsen en ziekenhuizen

Een tabel met de verdeling vindt u als bijlage helemaal onderaan dit bericht.

19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit nr. 10 voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19

VERSLAG AAN DE KONING





Sire,



De drie ontwerpen van besluit die ik de eer heb aan Uwe Majesteit ter ondertekening voor te leggen, zijn de eerste stap in de ondersteuning die aan de ziekenhuizen geboden wordt in de strijd tegen de coronavirusepidemie COVID-19 die België treft.



De algemene ziekenhuizen en de zorgverleners in de ziekenhuizen worden geconfronteerd met verschillende meerkosten of een daling van inkomsten ten opzichte van hun normale werking. Het gaat om kosten die verband houden met de uitvoering van de noodplannen die een grote, onvoorziene impact hebben op de normale activiteit, om bijkomende kosten voor materiaal, personeel, wijzigingen van de structuur, enz., alsook om verlies van inkomsten (honoraria, forfaits ...) door de annulering van geplande ingrepen, zowel voor de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen als voor de ambulante patiënten.



De financiële middelen waarover de ziekenhuizen doorgaans beschikken, volstaan niet, met name inzake thesaurie, om die uitzonderlijke bijkomende kosten samen met een daling van de inkomsten, het hoofd te bieden (grote aankopen, betaling van het personeel, dekking van verlies van activiteit, met name voor de artsen en andere zorgverleners, en de eisen van de leveranciers om bij een bestelling de volledige betaling te voldoen).



In eerste instantie moet het wettelijke en reglementaire mechanisme in werking worden gesteld om de financiële middelen vrij te maken zodat er snel een thesaurievoorschot aan de algemene ziekenhuizen kan worden toegekend en om voorlopig de regels te bepalen voor de verdeling van dat voorschot over de ziekenhuizen.



In een volgende fase zullen de voorlopige regels worden bepaald voor de verdeling van dat voorschot over de post "honoraria" ter bestemming van de zorgverleners, met inbegrip van de kandidaat-artsen-specialisten en van de ziekenhuisbeheerder via de retrocessies die gewoonlijk in elk ziekenhuis worden overeengekomen en de andere posten ten laste van het ziekenhuis.



Vervolgens zal worden overgegaan tot een regularisatie via een definitieve verrekening van het toegekende voorschot. Het doel is om een vergelijking mogelijk te maken tussen de voorlopig ontvangen budgetten, als voorschot, en de aanvaardbare werkelijke financiële weerslag (kosten en lagere inkomsten). Er zal op worden toegezien dat bij de regularisaties rekening wordt gehouden met alle toegekende budgetten en dat er geen enkele dubbele financiering is.



Een werkgroep vanuit de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen zal een advies geven over de regels inzake regularisatie van de posten ten laste van het ziekenhuis, dat wil zeggen gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen of door enige andere financiering die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort, en over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van datzelfde budget.



Een werkgroep ad hoc, samengesteld uit vertegenwoordigers van de ziekenhuisfederaties, vertegenwoordigers van de artsensyndicaten, specialisten in de ziekenhuizen, vanuit de Nationale Commissie Artsen - Ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, heeft als taak een advies te geven over de regels inzake regularisatie, alsook over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van de sectoren die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoren.



Er moet worden opgemerkt dat die eerste fase tot toekenning van een voorschot van een miljard euro bestaat in een budgetoverheveling binnen de verzekering voor geneeskundige verzorging. Afhankelijk van de evolutie van de situatie en van de analyses van de reële behoeften die zullen worden uitgevoerd, zou in een tweede fase een bijkomend budget kunnen worden gevraagd, boven op het huidige budget voor geneeskundige verzorging, zodat de normale activiteiten uit de initiële partiële doelstellingen waarvan de over te hevelen bedragen zullen worden afgenomen, niet in het gedrang komen. Die verhoging van het huidige budget voor geneeskundige verzorging zou, gelet op het uitzonderlijke karakter van de uitgaven die het zal dekken in het kader van de volksgezondheid, deels ten laste moeten worden genomen door de overheid en niet uitsluitend door het globaal beheer van de sociale zekerheid.



Het vrijgemaakt bedrag zal dienen om een nog niet bepaalde periode te dekken tijdens welke de gevolgen van de epidemie nog voelbaar kunnen zijn.



Afhankelijk van de evolutie van de crisis is het mogelijk dat de directe-financieringsoperatie moet worden herhaald.



Er moet tevens worden opgemerkt dat de situatie voor de psychiatrische ziekenhuizen zal worden geanalyseerd en dat indien nodig ad-hocmaatregelen zullen kunnen worden genomen.



De werkgroepen zullen ook de maatregelen evalueren die kunnen worden genomen op basis van artikel 101 van de gecöordineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen; in dat artikel is bepaald dat het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen op forfaitaire wijze de kosten kan dekken voor de dienstverlening ten gevolge van een epidemie of een pandemie die wordt vastgesteld door de Koning bij een in de Ministerraad overlegd besluit, na advies van de Hoge Gezondheidsraad. Naast de hiervoor beschreven thesaurieproblemen zouden alle ziekenhuizen, met inbegrip van de psychiatrische ziekenhuizen, met bijkomende kosten kunnen worden geconfronteerd.



Volgens de huidige formulering van het bovengenoemde artikel 101 kunnen alleen kosten worden gedekt die niet worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die geen aanleiding geven tot een tegemoetkoming als bedoeld in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen of zijn uitvoeringsbesluiten. In de huidige situatie zijn de kosten die worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die aanleiding geven tot een tegemoetkoming echter zo hoog dat de tegemoetkomingen absoluut niet volstaan om hun uitbreiding tot de tenlasteneming van de gevallen COVID-19 te dekken. Dat artikel moet dus worden aangepast zodat de kosten die normaal ten laste worden genomen maar die veel hoger zijn dan in een normale periode, ten laste kunnen worden genomen door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen.



Die mogelijkheid hangt af van het vaststellen door de Koning, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie of pandemie.



De ontwerpen die u worden voorgelegd, geven u dus de mogelijkheid om alle nodige wettelijke en reglementaire maatregelen te nemen zodat dat voorschot enerzijds op korte termijn kan worden gestort en anderzijds eventuele andere kosten in het kader van het gewone budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen in aanmerking kunnen worden genomen.



De eerste twee besluiten vinden hun wettelijke basis in artikel 5, § 1, 2°, 3° en 5° van de wet van 27 maart 2020 die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II), de noodzakelijke opvangcapaciteit te vrijwaren (2° ), directe steun te bieden aan de non-profitsector (3° ) en aanpassingen door te voeren in het socialezekerheidsrecht (5° ).



In het eerste ontwerp van koninklijk besluit wordt voorzien in de toekenning van en de regels voor de uitsplitsing en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de coronavirusepidemie COVID-19.



In artikel 1 wordt bepaald dat een bedrag van 1 miljard euro wordt vrijgemaakt in de bestaande budgetten zodat de continuïteit van de ziekenhuisactiviteit in de algemene ziekenhuizen op financieel vlak kan worden verzekerd.



In artikel 2 worden alle beoogde ziekenhuisactiviteiten gedefinieerd.



In artikel 3 wordt de verdeelsleutel voor de voorlopige uitsplitsing van het voorschot over de algemene ziekenhuizen gedefinieerd.



In artikel 4 wordt voorzien in de mogelijkheid om een rechtstreekse storting uit te voeren van het bedrag dat door het RIZIV wordt berekend, op de bankrekening van elk algemeen ziekenhuis.



In artikel 5 wordt uitgelegd dat het vrijgemaakte budget voortvloeit uit een herverdeling door de minister die bevoegd is voor Sociale Zaken, in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging, in naleving van de globale begrotingsdoelstelling van de geneeskundige verzorging die voor 2020 al is vastgesteld.



Met het tweede ontwerp van koninklijk besluit wordt een wijziging doorgevoerd van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen.



In artikel 1 wordt het begrip 'forfaitaire' dekking van de kosten geschrapt zodat rekening kan worden gehouden met reële kosten die, op basis van de adviezen van de werkgroepen, zullen worden 'aanvaard' in de bijzondere omstandigheden die toe te schrijven zijn aan de sanitaire aanpak van de epidemie. In datzelfde artikel wordt ook de voorwaarde dat de kosten niet al door een overheidstegemoetkoming mogen worden gedekt, geschrapt.



Het derde ontwerp van koninklijk besluit vormt de noodzakelijke voorwaarde voor de toepassing van het voormelde artikel 101, met name de vaststelling, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie in België.



Ik heb de eer te zijn,



Sire,



Van Uwe Majesteit,



de zeer eerbiedige en zeer getrouwe dienaar,



De Minister van Sociale zaken en Volksgezondheid,



M. DE BLOCK







RAAD VAN STATE



afdeling Wetgeving



Advies 67.210/3 van 14 april 2020 over een ontwerp van koninklijk besluit `voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19'



Op 6 april 2020 is de Raad van State, afdeling Wetgeving, door de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, en van Asiel en Migratie verzocht binnen een termijn van vijf werkdagen een advies te verstrekken over een ontwerp van koninklijk besluit `voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19'.



Het ontwerp is door de derde kamer onderzocht op 9 april 2020. De kamer was samengesteld uit Jo BAERT, kamervoorzitter, Jeroen VAN NIEUWENHOVE en Koen MUYLLE, staatsraden, Jan VELAERS en Bruno PEETERS, assessoren, en Astrid TRUYENS, griffier.



Het verslag is uitgebracht door Tim CORTHAUT, auditeur.



De overeenstemming tussen de Franse en de Nederlandse tekst van het advies is nagezien onder toezicht van Jeroen VAN NIEUWENHOVE, staatsraad.



Het advies, waarvan de tekst hierna volgt, is gegeven op 14 april 2020.



1. Aangezien de adviesaanvraag gesteund is op artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I)', waarin verwezen wordt naar artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, heeft de afdeling Wetgeving zich moeten beperken tot het onderzoek van de rechtsgrond van het ontwerp, de bevoegdheid van de steller van de handeling en de te vervullen voorafgaande vormvereisten.



Wat die drie punten betreft, geeft het ontwerp aanleiding tot de volgende opmerkingen.



STREKKING VAN HET ONTWERP



2. Het voor advies voorgelegde ontwerp van koninklijk besluit strekt ertoe een bedrag van een miljard euro te verdelen over de algemene ziekenhuizen1 als "tussenkomst in de tenlasteneming van de impact van de epidemie COVID-19". Dat bedrag, dat wordt vrijgemaakt door een "herverdeling (...) in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging", wordt in de vorm van voorschotten verdeeld over de algemene ziekenhuizen en zo snel mogelijk aan de ziekenhuizen gestort.



Artikel 1 van het ontwerp bepaalt dat een bedrag van een miljard euro wordt vrijgemaakt "zodat de continuïteit van de ziekenhuisactiviteit in de algemene ziekenhuizen op financieel vlak kan worden verzekerd door een tussenkomst in de tenlasteneming van de impact van de epidemie COVID-19". Artikel 2 omschrijft welke ziekenhuisactiviteit wordt bedoeld, namelijk "alle activiteiten van het ziekenhuis en van de zorgverleners in het ziekenhuis, met name in de gemeenschappelijke diensten, de klassieke ziekenhuisopname, de daghospitalisatie, de technische platforms, de ambulante activiteiten en de `RIZIV-overeenkomsten'".



Artikel 3 bepaalt dat het voormelde bedrag voorlopig wordt verdeeld "op basis van het deel van elk algemeen ziekenhuis in verhouding tot de totale RIZIV uitgaven van de algemene ziekenhuizen voor het geheel van de activiteiten, zoals gedefinieerd in het artikel 2, op basis van de RIZIV documenten P, aangevuld met het variabele deel van zijn budget van financiële middelen, de forfaits dagziekenhuizen evenals de geneesmiddelen voor het volledig jaar 2018". Artikel 4 betreft de administratieve afhandeling van de storting van de voorschotten door het RIZIV. Artikel 5 instrueert de minister bevoegd voor sociale zaken om het bedrag bedoeld in artikel 1 vrij te maken "door herverdeling (...) in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging, in naleving van de globale begrotingsdoelstelling die voor 2020 al is vastgesteld".



Het te nemen besluit treedt in werking op de datum van bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad (artikel 6).



3. Het ontwerp hangt samen met twee andere ontwerpen van koninklijk besluit die gelijktijdig om advies worden voorgelegd aan de Raad van State, waarbij enerzijds artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 `op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen' (hierna: de ziekenhuiswet) wordt geactiveerd door de vaststelling van het bestaan van een COVID-19-epidemie in België,2 en anderzijds die bepaling zelf wordt gewijzigd om de omvang van de in aanmerking komende kosten uit te breiden.3 De gemachtigde lichtte de samenhang tussen deze ontwerpen toe als volgt:



"Les hôpitaux doivent faire face d'une part à des surcoûts (par exemple : heures supplémentaires du personnel, coûts du matériel, des vêtements de travail, extension des services de soins intensifs, ...) et d'autre part, l'activation des plans d'urgence impose une baisse des activités non urgentes. Or, les sources principales de financement des hôpitaux généraux sont pour environ 40 % en lien avec le budget des moyens financiers des hôpitaux (BMF), mais aussi dans une proportion similaire en lien avec les honoraires des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, ...) et les suppléments d'honoraires via les mécanismes de rétrocessions, et enfin les forfaits Inami (hôpital de jour, biologie clinique, imagerie médicale, ...), les spécialités pharmaceutiques et la part patient.



L'article 101 permet de couvrir des surcoûts. L'article 101 implique donc également que soit activée la notion d'épidémie ou de pandémie : c'est le premier lien entre ces arrêtés. La modification de l'article 101 s'impose car tel qu'initialement rédigé, cet article n'aurait pas permis de couvrir les surcoûts rencontrés : ainsi, les services de soins intensifs sont couverts par le BMF... sans modification de l'article, les surcoûts dans ces services ne pourraient pas être pris en charge. Or la crise implique justement une extension importante des capacités d'accueil en soins intensifs à la demande des autorités.



La notion de `couverture forfaitaire' prévue à l'article 101 paraissait également `limitante' car actuellement un groupe de travail du Conseil fédéral des Etablissements Hospitaliers est occupé à travailler pour établir les éléments qui seront couverts en plus de ce qui est couvert en période normale d'activités hospitalières. Rien ne permet, à ce stade, de conclure avec certitude que les couvertures les plus adéquates seront des forfaits (bien que l'idée n'est pas de couvrir à coût réel non plus car cela impliquerait des charges administratives trop importantes, tant pour les hôpitaux que pour les administrations). La modification proposée permet de pouvoir couvrir des frais qui feront l'objet d'un arrêté royal comme cela est prévu par l'article 74septies de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.



Si le mécanisme prévu à l'article 101 a le mérite d'exister, il n'a jusqu'à présent jamais servi dans le cadre d'une épidémie/pandémie. De plus, ce mécanisme implique que la couverture de surcoûts ne pourra intervenir que dans le cadre du calcul d'un BMF prochain (après objectivation et calcul de ces surcoûts) : concrètement, cela concernera donc l'exercice 2021. Or, les hôpitaux doivent faire face actuellement à de gros problèmes de trésorerie : en effet, ils doivent assumer les coûts habituels (financement de leur personnel, du matériel, de l'infrastructure, etc ...), des surcoûts (achats en plus grand volume et à prix plus élevés, achat d'autre type de matériel, etc ...) et en même temps, hormis la partie fixe du BMF qui leur est acquise, leurs recettes sont fortement diminuées puisque leurs activités non essentielles ont dû être mises à l'arrêt.



Et donc, le troisième arrêté permet de donner une réponse à court terme à ce problème de trésorerie en liquidant directement (et non étalé en douzième comme pour le BMF), un montant par hôpital lui permettant, notamment, de pouvoir payer son personnel à comprendre au sens large, c'est-à-dire y compris les prestataires de soins. Ce système permet un financement des hôpitaux rapide et direct car il est distinct du système habituel de financement des hôpitaux par les organismes assureurs et les honoraires rétrocédés des prestataires de soins.



Comme indiqué dans le rapport au Roi, il s'agit d'une première étape : l'arrêté concernant l'avance ne fixe en effet que le montant, le budget actuel dont il est issu, la clé de répartition entre hôpitaux et [les] modalités de liquidation (directement sur un compte de l'hôpital). Un nouvel arrêté est en préparation, en concertation avec les acteurs concernés (médecins, hôpitaux, organismes assureurs) pour fixer les modalités de répartition au sein de l'hôpital afin de déterminer ce que couvre cette avance, et les modalités de régularisations doivent également être définies. De plus, en fonction de l'évolution de la crise et du temps de celle-ci, il n'est pas exclu de devoir prendre une mesure complémentaire pour une nouvelle avance.



En résumé, un arrêté permet de répondre au problème aigu de trésorerie, un second permet de garantir la prise en charge des surcoûts et le troisième permet de déclencher le second (épidémie)."



RECHTSGROND



4. Het ontworpen besluit vindt rechtsgrond in het in het eerste lid van de aanhef vermelde artikel 5, § 1, 2°, 3° en 5°, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II)'. Op grond van die bepaling kan de Koning, teneinde het België mogelijk te maken te reageren op de COVID-19-epidemie of -pandemie en de gevolgen ervan op te vangen, maatregelen nemen om de noodzakelijke logistieke en opvangcapaciteit, met inbegrip van de bevoorradingszekerheid, te vrijwaren of erin bijkomend te voorzien (2° ), directe of indirecte steun bieden aan of beschermende maatregelen nemen voor de getroffen financiële sectoren, de economische sectoren, de profit- en non-profitsector, de bedrijven en de huishoudens om de gevolgen van de pandemie te beperken (3° ) en aanpassingen doorvoeren in het arbeidsrecht en het socialezekerheidsrecht, met het oog op de bescherming van de werknemers en van de bevolking, de goede organisatie van de ondernemingen en de overheid, met vrijwaring van de economische belangen van het land en de continuïteit van de kritieke sectoren (5° ). De besluiten die de voormelde maatregelen bevatten, mogen overeenkomstig artikel 5, § 2, van die wet ook de geldende wettelijke bepalingen opheffen, aanvullen, wijzigen of vervangen, zelfs inzake aangelegenheden die de Grondwet uitdrukkelijk aan de wet voorbehoudt.



VORMVEREISTEN



5.1. De ontworpen regeling kan als een staatssteunmaatregel in de zin van artikel 107, lid 1, van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (hierna: VWEU) worden gekwalificeerd.



In het kader van de huidige crisis hanteert de Europese Commissie een `Tijdelijke kaderregeling inzake staatssteun ter ondersteuning van de economie vanwege de huidige COVID-19-uitbraak',4 waarin ze zich in wezen engageert tot een snellere en - op een aantal punten - soepelere beoordeling van de verenigbaarheid van staatssteunmaatregelen met de interne markt. Deze mededeling van de Commissie neemt echter niet weg dat staatssteunregelingen in beginsel nog steeds aanmelding op grond van artikel 108, lid 3, van het VWEU behoeven, tenzij wanneer beroep kan worden gedaan op een vrijstellingsregeling. De mededeling brengt daarin geen wijziging.



Op de vraag of de ontworpen regeling al werd aangemeld, antwoordde de gemachtigde als volgt:



"Non pas à ce stade. Le milliard distribué entre les hôpitaux est une réallocation de lignes budgétaires existantes sur lesquelles on sait déjà qu'il y aura moins de dépenses en 2020, ex : logopédie, ergothérapie, kinésithérapie."



5.2. De ontworpen regeling kan weliswaar worden gezien als een compensatie voor prestaties in het kader van openbare dienstverplichtingen, maar er is duidelijk niet voldaan aan de voorwaarden om die compensatie niet als staatssteun te beschouwen.5 De ontworpen regeling biedt immers geen enkele transparantie over de afstemming tussen de financiële middelen die aan de algemene ziekenhuizen ter beschikking worden gesteld en de doelstelling, zodat overcompensatie mogelijk is. Ze moet dan ook wel degelijk worden aangemeld bij de Commissie.



5.3. Krachtens artikel 108, lid 3, derde zin, van het VWEU kan een lidstaat de voorgenomen maatregelen niet tot uitvoering brengen voordat de Commissie een eindbeslissing heeft genomen.



De Commissie stelt in haar mededeling "zorg [te dragen] voor een snelle besluitvorming na heldere en volledige aanmelding van maatregelen die onder deze mededeling vallen. De lidstaten moeten de Commissie van hun voornemen in kennis stellen en hun plannen om dergelijke maatregelen in te voeren zo snel en volledig mogelijk aanmelden."6 Er kan dan ook een spoedige beoordeling worden verwacht vanwege de Commissie omtrent de verenigbaarheid van de steunmaatregelen met de interne markt.



Gelet daarop en gelet op de draconische sanctie die dreigt bij een onterechte niet-aanmelding, verdient het aanbeveling om de ontworpen regeling zo spoedig mogelijk aan te melden op grond van artikel 108, lid 3, van het VWEU.



ALGEMENE OPMERKINGEN



A. Een voorlopige voorschottenregeling



6.1. Het ontwerp voorziet in een voorlopige en spoedige verdeling van een bedrag van een miljard euro over de algemene ziekenhuizen. In artikel 3 van het ontwerp wordt gewag gemaakt van een "voorschot", zodat de vraag rijst wat de precieze aard is van de ontworpen regeling en of er nadien nog een verrekening volgt van de voorschotten. De gemachtigde verklaarde daarover het volgende:



"L'avance permet d'assurer la viabilité et le fonctionnement des hôpitaux pendant la crise. Le montant correspond aux dépenses INAMI pour ces hôpitaux de l'année 2018 et donc couvre en effet l'activité qui était celle de chaque hôpital pour tous les patients (et à fortiori non covid, puisqu'il n'y en avait pas en 2018). L'important est d'assurer que tout le personnel qui travaille puisse être payé et assurer que l'hôpital puisse avoir assez de trésorerie pour faire face à ses charges. C'est donc l'ensemble de l'activité de l'hôpital qui est couverte et assurée. Des règles plus précises seront édictées dans un arrêté en préparation concernant notamment la régularisation de cette avance et la hauteur à laquelle cette `garantie' sera octroyée. C'est parce qu'il est urgent de pouvoir liquider l'avance que le dossier de la première phase a déjà été introduit : en effet les hôpitaux vont être confrontés de plein fouet à partir d'avril et mai à l'impact de la crise puisque c'est à ce moment-là qu'ils ne percevront plus que les montants des recettes liées à l'activité de mars et avril (impact donc sur les honoraires, les forfaits Inami et la partie variable du BMF). L'avance doit donc être liquidée pour le 15 avril pour permettre à chaque hôpital d'assurer la continuité des services pour l'ensemble de l'hôpital.



(...)



[L]e BMF ne représente que environ 40 % des recettes de financement de l'hôpital et encore, l'hôpital n'en reçoit sous forme de douzième que la partie fixe. L'avance permet donc de couvrir en trésorerie une part importante des autres recettes. Au moment de la régularisation de cette avance, le différentiel entre le montant perçu et le montant `promérité' par rapport aux surcoûts acceptables pourra être liquidé dans le BMF (sans doute de juillet 2021). L'avance est basée sur les dépenses INAMI 2018 et ne tient donc compte que de ce qui représenteraient les sources de recettes pour l'hôpital autre que la partie fixe du BMF : il s'agit donc notamment de la partie variable du BMF, mais aussi des dépenses liées aux honoraires de prestataires de soins, à l'hôpital de jour, etc ... Il ne s'agit pas du Budget global des hôpitaux, mais de l'objectif général des soins de santé."



Uit deze uitleg en uit bijkomende toelichting die de gemachtigde verschafte, kan worden afgeleid dat het bedrag van een miljard euro afkomstig is uit begrotingsmiddelen van de ziekte- en invaliditeitsverzekering en bestemd is voor het dekken van kosten die normaal gesproken vergoed worden via het variabele gedeelte van het budget van financiële middelen, enerzijds, en via de ziekte- en invaliditeitsverzekering, anderzijds. Een verrekening van de voorschotten met de financiering via het budget van financiële middelen en via de ziekte- en invaliditeitsverzekering zal pas in een volgende fase gebeuren. Daarover wordt in het verslag aan de Koning het volgende uiteengezet:



"In een volgende fase zullen de voorlopige regels worden bepaald voor de verdeling van dat voorschot over de post `honoraria' ter bestemming van de zorgverleners, met inbegrip van de kandidaat-artsen-specialisten en van de ziekenhuisbeheerder via de retrocessies die gewoonlijk in elk ziekenhuis worden overeengekomen en de andere posten ten laste van het ziekenhuis.



Vervolgens zal worden overgegaan tot een regularisatie via een definitieve verrekening van het toegekende voorschot. Het doel is om een vergelijking mogelijk te maken tussen de voorlopig ontvangen budgetten, als voorschot, en de aanvaardbare werkelijke financiële weerslag (kosten en lagere inkomsten). Er zal op worden toegezien dat bij de regularisaties rekening wordt gehouden met alle toegekende budgetten en dat er geen enkele dubbele financiering is.



Een werkgroep vanuit de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen zal een advies geven over de regels inzake regularisatie van de posten ten laste van het ziekenhuis, dat wil zeggen gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen of door enige andere financiering die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort, en over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van datzelfde budget.



Een werkgroep ad hoc, samengesteld uit vertegenwoordigers van de ziekenhuisfederaties, vertegenwoordigers van de artsensyndicaten, specialisten in de ziekenhuizen, vanuit de Nationale Commissie Artsen Ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, heeft als taak een advies te geven over de regels inzake regularisatie, alsook over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van de sectoren die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoren."



De gemachtigde verklaarde in dat verband nog het volgende:



"C'est pour cela que le milliard est considéré comme une avance car il semble très peu probable que ce financement soit récupéré. Les 2 groupes de travail travaillent de manière intensive afin de pouvoir informer, par circulaire, le plus rapidement possible les hôpitaux des principes qui seront intégrés dans les projets d'arrêtés pour la partie BMF et la partie Inami.



(...)



Deux GT (du CFEH et le GT adhoc de l'Inami avec les représentants des prestataires de soins) sont occupés à élaborer les modalités ; celles-ci seront alors intégrées dans des AR (AR BMF et AR spécifique pour ce qui concerne les sources de financement `INAMI' comme les honoraires). Il faut toutefois noter que l'avance n'est pas un montant octroyé pour un seul mois. Elle se base sur une clé concertée avec les acteurs, qui est la plus proche de la réalité des coûts de chacun des hôpitaux généraux. La régularisation aura pour objectif de s'assurer que les coûts, surcoûts et interventions dans les baisses de recettes qui auront été déterminés comme acceptables en vue de garantir la viabilité et la continuité seront bien couverts par l'avance."



6.2. Uit wat voorafgaat blijkt dat de ontworpen regeling de onmiddellijke financiële noden van de algemene ziekenhuizen wil lenigen, aangezien die ziekenhuizen geconfronteerd worden met bijkomende uitgaven naar aanleiding van de COVID-19-epidemie en ze tegelijkertijd minder inkomsten hebben door het uitstel van een aantal opnames en verstrekkingen. De Raad van State betwist allerminst de noodzaak van een dergelijke voorschotregeling, maar hij moet er niettemin op wijzen dat een vervolg op deze regeling niet alleen noodzakelijk is, maar bovendien zo snel mogelijk moet worden geformaliseerd, ook indien de krachtlijnen van de verrekening reeds via een circulaire aan de ziekenhuizen zouden worden meegedeeld. Het tegemoetkomen aan de onmiddellijke cashflowproblemen van de algemene ziekenhuizen neemt immers niet weg dat onzekerheid blijft bestaan omtrent de vraag welke uitgaven die ziekenhuizen uiteindelijk, na de verrekening en de integratie daarvan in de financieringsregelingen van het budget van financiële middelen en van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, vergoed zullen zien en in welke mate.



De ontworpen activering van artikel 101 van de ziekenhuiswet (zie ontwerp 67.212/3) om te voorzien in een financiering van de kosten ingevolge de COVID-19-epidemie, neemt die onzekerheid niet weg, aangezien die financiering pas geïntegreerd zal worden in het budget van financiële middelen van 2021 en de voorwaarden en de omvang ervan nu nog niet bekend zijn.



B. De verdeling van de voorschotten



7.1. Het bedrag van een miljard euro wordt niet over de algemene ziekenhuizen verdeeld op basis van een criterium dat specifiek verband houdt met de COVID-19-epidemie (zoals bijvoorbeeld het aantal COVID-19-patiënten dat tot op een bepaalde datum werd behandeld), maar overeenkomstig artikel 3 van het ontwerp "op basis van het deel van elk algemeen ziekenhuis in verhouding tot de totale RIZIV uitgaven van de algemene ziekenhuizen voor het geheel van de activiteiten, zoals gedefinieerd in het artikel 2, op basis van de RIZIV documenten P, aangevuld met het variabele deel van zijn budget van financiële middelen, de forfaits dagziekenhuizen evenals de geneesmiddelen voor het volledig jaar 2018". Over de verenigbaarheid van dat criterium met het gelijkheidsbeginsel verklaarde de gemachtigde het volgende:



"Suite aux premières réunions des groupes de travail, le secteur hospitalier a demandé à ce que la clé de répartition soit la plus proche possible de ce qu'est une activité normale dans un hôpital. C'est donc cela qui a été prévu en utilisant tous les honoraires médicaux, dentaires, fournitures pharmaceutiques, soins de kiné, implants et dispositifs médicaux ainsi que la partie variable du BMF. C'est sur base de tous ces éléments qu'est établi l'objectif partiels des soins de santé relatif aux hôpitaux. L'année 2018 est la dernière année complète connue."



7.2. In zoverre de voorschotregeling ertoe strekt om de onmiddellijke financiële noden van de algemene ziekenhuizen te lenigen die niet alleen verband houden met de bijkomende uitgaven naar aanleiding van de COVID-19-epidemie, maar ook met de minderinkomsten door het uitstel van een aantal opnames en verstrekkingen, kan met deze zienswijze worden ingestemd.



Dat neemt echter niet weg dat de gebruikte verdeelsleutel niets zegt over de uiteindelijke verrekening en de integratie daarvan in de financieringsregelingen van het budget van financiële middelen en van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, zodat een algemeen ziekenhuis dat nu een ruimer voorschot ontvangt dan een ander ziekenhuis, tot de vaststelling zou kunnen komen dat bij de verrekening een omgekeerde situatie ontstaat. Het belang van een snelle formalisering van het vervolg op deze voorschottenregeling, dat reeds werd beklemtoond in opmerking 6.2, wordt daardoor enkel nog groter, zodat de onzekerheid voor de algemene ziekenhuizen zo beperkt als mogelijk wordt gehouden.



ONDERZOEK VAN DE TEKST



Opschrift



8. De besluiten ter uitvoering van de twee bijzonderemachtenwetten van 27 maart 2020 werden tot dusver genummerd. Een dergelijke nummering is weliswaar juridisch niet vereist, maar indien de stellers dat gebruik willen voortzetten, zal het opschrift in die zin moeten worden aangepast.



Aanhef



9. In het vijfde lid van de aanhef wordt de spoedeisendheid van de adviesaanvraag bij de Raad van State gemotiveerd. Aangezien op deze adviesaanvraag evenwel niet artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten op de Raad van State van toepassing is, maar wel de bijzondere regeling vervat in artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I)',7 is het vereiste van motivering van de spoedeisendheid niet van toepassing.



Het vijfde lid van de aanhef moet dan ook worden weggelaten, tenzij de stellers van het ontwerp dit lid willen handhaven als een overweging.8 In het huidige zesde lid van de aanhef moet de verwijzing naar de eerstgenoemde wetsbepaling bovendien worden vervangen door een verwijzing naar de laatstgenoemde wetsbepaling.



Artikel 3



10. In artikel 3 van het ontwerp schrijve men "De verdeling van het bedrag (niet: voorschot) bedoeld in artikel 1".



Artikel 5



11. De vraag rijst of de "herverdeling (...) in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging", waarvan gewag wordt gemaakt in artikel 5 van het ontwerp, uiteindelijk niet moet worden geformaliseerd in een aanpassing van de begroting 2020, aangezien middelen worden overgeheveld tussen begrotingskredieten. In dat geval zal daartoe dan ook een initiatief moeten worden genomen.



SLOTOPMERKING



12. Gelet op artikel 7, tweede en derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II)', moet het te nemen besluit bij wet worden bekrachtigd binnen een termijn van een jaar vanaf de inwerkingtreding ervan, anders zal het geacht worden nooit uitwerking te hebben gehad.



DE VOORZITTER,



Jo BAERT,



DE GRIFFIER,



Astrid TRUYENS



_______



Nota's



1 In het verslag aan de Koning wordt vermeld dat "de situatie voor de psychiatrische ziekenhuizen zal worden geanalyseerd en dat indien nodig ad-hocmaatregelen zullen worden genomen".



2 Ontwerp van koninklijk besluit `houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied' (adviesaanvraag 67.212/3).



3 Ontwerp van koninklijk besluit `tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen' (adviesaanvraag 67.211/3).



4 Mededeling van de Commissie -Tijdelijke kaderregeling inzake staatssteun ter ondersteuning van de economie vanwege de huidige COVID-19-uitbraak (2020/C 91 I/01), zoals gewijzigd (https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/ALL/?uri=CELEX:52020XC0320(03); hierna: mededeling).



5 HvJ 24 juli 2003, C-280/00, Altmark Trans GmbH en Regierungspräsidium Magdeburg. Zie ook voorwaarden vervat in het DAEB-vrijstellingsbesluit (besluit 2012/21/EU van de Commissie van 20 december 2011 `betreffende de toepassing van artikel 106, lid 2, van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst, verleend aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen').



6 Mededeling, randnr. 52.



7 Die wetsbepaling verwijst immers naar "de termijn bepaald in artikel 84, § 1, eerste lid, 3° ", van de wetten op de Raad van State, zonder de voorwaarde te hernemen van de opgave van de bijzondere redenen voor het beroep op de spoedeisendheid, evenmin als de voorwaarde van de weergave daarvan in de aanhef van het te nemen besluit.



8 In dat geval schrijve men "Overwegende dat de algemene ziekenhuizen (...)" en moet het betrokken lid worden omgewisseld met het zesde lid.







19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit nr. 10 voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19



FILIP, Koning der Belgen,



Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.



Gelet op de wet van 27 maart 2020 dat machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II), artikel 5, § 1, 2°, 3° en 5° ;



Gelet op het advies van de inspecteur van Financiën, gegeven op 2 april 2020;



Gelet op de akkoordbevinding van de Minister voor Begroting, gegeven op 4 april 2020;



Gelet op artikel 8, § 2, 1° en 2°, van de wet van 15 december 2013 houdende diverse bepalingen inzake administratieve vereenvoudiging is dit besluit uitgezonderd van de regelgevingsimpactanalyse;



Gelet op advies 67.210/3 van de Raad van State, gegeven op 14 april 2020, met toepassing van artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 dat machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I);



Overwegende dat de algemene ziekenhuizen ten gevolge van de epidemie door het coronavirus COVID-19 die België treft, ongewone, hoge en onvoorziene meerkosten het hoofd moeten bieden; aangezien ze heel snel liquide middelen nodig hebben om onder andere extra materiaal aan te kopen; aangezien via de gewone kanalen voor de financiering van de ziekenhuizen niet snel bijkomende budgetten kunnen worden toegekend aan de ziekenhuizen;



Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid en op het advies van de in Raad vergaderde ministers;



Hebben Wij besloten en besluiten Wij :



Artikel 1. In de bestaande budgetten wordt een bedrag van een miljard euro vrijgemaakt zodat de continuïteit van de ziekenhuisactiviteit in de algemene ziekenhuizen op financieel vlak kan worden verzekerd door een tussenkomst in de tenlasteneming van de impact van de epidemie COVID-19.



Art. 2. De betrokken ziekenhuisactiviteit omvat alle activiteiten van het ziekenhuis en van de zorgverleners in het ziekenhuis, met name in de gemeenschappelijke diensten, de klassieke ziekenhuisopname, de daghospitalisatie, de technische platforms, de ambulante activiteiten en de 'RIZIV-overeenkomsten'.



Art. 3. De verdeling van het bedrag bedoeld in artikel 1 wordt voorlopig uitgevoerd door de storting van een voorschot dat wordt berekend op basis van het deel van elk algemeen ziekenhuis in verhouding tot de totale RIZIV uitgaven van de algemene ziekenhuizen voor het geheel van de activiteiten, zoals gedefinieerd in het artikel 2, op basis van de RIZIV documenten P, aangevuld met het variabele deel van zijn budget van financiële middelen, de forfaits dagziekenhuizen evenals de geneesmiddelen voor het volledig jaar 2018.



Art. 4. De voorschotbedragen die krachtens de bepalingen van artikel 3 zijn berekend, worden door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering zo snel mogelijk na de bekendmaking van dit besluit in het Belgisch Staatsblad, gestort op de bankrekening van elk betrokken ziekenhuis.



De rekeningnummers van de algemene ziekenhuizen worden door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu meegedeeld aan het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering.



Art. 5. Het bedrag bedoeld in artikel 1 wordt vrijgemaakt door herverdeling door de minister die bevoegd is voor Sociale Zaken, in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging, in naleving van de globale begrotingsdoelstelling die voor 2020 al is vastgesteld.



Art. 6. Dit besluit treedt in werking de dag van publicatie in het Belgisch Staatsblad.



Art. 7. De minister bevoegd, voor Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.



Brussel, 19 april 2020.



FILIP



Van Koningswege :



De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,



M. DE BLOCK

19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit nr. 8 tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen

VERSLAG AAN DE KONING



Sire,



De drie ontwerpen van besluit die ik de eer heb aan Uwe Majesteit ter ondertekening voor te leggen, zijn de eerste stap in de ondersteuning die aan de ziekenhuizen geboden wordt in de strijd tegen de coronavirusepidemie COVID-19 die België treft.



De algemene ziekenhuizen en de zorgverleners in de ziekenhuizen worden geconfronteerd met verschillende meerkosten of een daling van inkomsten ten opzichte van hun normale werking. Het gaat om kosten die verband houden met de uitvoering van de noodplannen die een grote, onvoorziene impact hebben op de normale activiteit, om bijkomende kosten voor materiaal, personeel, wijzigingen van de structuur, enz., alsook om verlies van inkomsten (honoraria, forfaits ...) door de annulering van geplande ingrepen, zowel voor de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen als voor de ambulante patiënten.



De financiële middelen waarover de ziekenhuizen doorgaans beschikken, volstaan niet, met name inzake thesaurie, om die uitzonderlijke bijkomende kosten samen met een daling van de inkomsten, het hoofd te bieden (grote aankopen, betaling van het personeel, dekking van verlies van activiteit, met name voor de artsen en andere zorgverleners, en de eisen van de leveranciers om bij een bestelling de volledige betaling te voldoen).



In eerste instantie moet het wettelijke en reglementaire mechanisme in werking worden gesteld om de financiële middelen vrij te maken zodat er snel een thesaurievoorschot aan de algemene ziekenhuizen kan worden toegekend en om voorlopig de regels te bepalen voor de verdeling van dat voorschot over de ziekenhuizen.



In een volgende fase zullen de voorlopige regels worden bepaald voor de verdeling van dat voorschot over de post "honoraria" ter bestemming van de zorgverleners, met inbegrip van de kandidaat-artsen-specialisten en van de ziekenhuisbeheerder via de retrocessies die gewoonlijk in elk ziekenhuis worden overeengekomen en de andere posten ten laste van het ziekenhuis.



Vervolgens zal worden overgegaan tot een regularisatie via een definitieve verrekening van het toegekende voorschot. Het doel is om een vergelijking mogelijk te maken tussen de voorlopig ontvangen budgetten, als voorschot, en de aanvaardbare werkelijke financiële weerslag (kosten en lagere inkomsten). Er zal op worden toegezien dat bij de regularisaties rekening wordt gehouden met alle toegekende budgetten en dat er geen enkele dubbele financiering is.



Een werkgroep vanuit de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen zal een advies geven over de regels inzake regularisatie van de posten ten laste van het ziekenhuis, dat wil zeggen gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen of door enige andere financiering die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort, en over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van datzelfde budget.



Een werkgroep ad hoc, samengesteld uit vertegenwoordigers van de ziekenhuisfederaties, vertegenwoordigers van de artsensyndicaten, specialisten in de ziekenhuizen, vanuit de Nationale Commissie Artsen - Ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, heeft als taak een advies te geven over de regels inzake regularisatie, alsook over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van de sectoren die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoren.



Er moet worden opgemerkt dat die eerste fase tot toekenning van een voorschot van een miljard euro bestaat in een budgetoverheveling binnen de verzekering voor geneeskundige verzorging. Afhankelijk van de evolutie van de situatie en van de analyses van de reële behoeften die zullen worden uitgevoerd, zou in een tweede fase een bijkomend budget kunnen worden gevraagd, boven op het huidige budget voor geneeskundige verzorging, zodat de normale activiteiten uit de initiële partiële doelstellingen waarvan de over te hevelen bedragen zullen worden afgenomen, niet in het gedrang komen. Die verhoging van het huidige budget voor geneeskundige verzorging zou, gelet op het uitzonderlijke karakter van de uitgaven die het zal dekken in het kader van de volksgezondheid, deels ten laste moeten worden genomen door de overheid en niet uitsluitend door het globaal beheer van de sociale zekerheid.



Het vrijgemaakt bedrag zal dienen om een nog niet bepaalde periode te dekken tijdens welke de gevolgen van de epidemie nog voelbaar kunnen zijn.



Afhankelijk van de evolutie van de crisis is het mogelijk dat de directe-financieringsoperatie moet worden herhaald.



Er moet tevens worden opgemerkt dat de situatie voor de psychiatrische ziekenhuizen zal worden geanalyseerd en dat indien nodig ad-hocmaatregelen zullen kunnen worden genomen.



De werkgroepen zullen ook de maatregelen evalueren die kunnen worden genomen op basis van artikel 101 van de gecöordineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen; in dat artikel is bepaald dat het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen op forfaitaire wijze de kosten kan dekken voor de dienstverlening ten gevolge van een epidemie of een pandemie die wordt vastgesteld door de Koning bij een in de Ministerraad overlegd besluit, na advies van de Hoge Gezondheidsraad. Naast de hiervoor beschreven thesaurieproblemen zouden alle ziekenhuizen, met inbegrip van de psychiatrische ziekenhuizen, met bijkomende kosten kunnen worden geconfronteerd.



Volgens de huidige formulering van het bovengenoemde artikel 101 kunnen alleen kosten worden gedekt die niet worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die geen aanleiding geven tot een tegemoetkoming als bedoeld in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen of zijn uitvoeringsbesluiten. In de huidige situatie zijn de kosten die worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die aanleiding geven tot een tegemoetkoming echter zo hoog dat de tegemoetkomingen absoluut niet volstaan om hun uitbreiding tot de tenlasteneming van de gevallen COVID-19 te dekken. Dat artikel moet dus worden aangepast zodat de kosten die normaal ten laste worden genomen maar die veel hoger zijn dan in een normale periode, ten laste kunnen worden genomen door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen.



Die mogelijkheid hangt af van het vaststellen door de Koning, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie of pandemie.



De ontwerpen die u worden voorgelegd, geven u dus de mogelijkheid om alle nodige wettelijke en reglementaire maatregelen te nemen zodat dat voorschot enerzijds op korte termijn kan worden gestort en anderzijds eventuele andere kosten in het kader van het gewone budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen in aanmerking kunnen worden genomen.



De eerste twee besluiten vinden hun wettelijke basis in artikel 5, § 1, 2°, 3° en 5° van de wet van 27 maart 2020 die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II), de noodzakelijke opvangcapaciteit te vrijwaren (2° ), directe steun te bieden aan de non-profitsector (3° ) en aanpassingen door te voeren in het socialezekerheidsrecht (5° ).



In het eerste ontwerp van koninklijk besluit wordt voorzien in de toekenning van en de regels voor de uitsplitsing en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de coronavirusepidemie COVID-19.



In artikel 1 wordt bepaald dat een bedrag van 1 miljard euro wordt vrijgemaakt in de bestaande budgetten zodat de continuïteit van de ziekenhuisactiviteit in de algemene ziekenhuizen op financieel vlak kan worden verzekerd.



In artikel 2 worden alle beoogde ziekenhuisactiviteiten gedefinieerd.



In artikel 3 wordt de verdeelsleutel voor de voorlopige uitsplitsing van het voorschot over de algemene ziekenhuizen gedefinieerd.



In artikel 4 wordt voorzien in de mogelijkheid om een rechtstreekse storting uit te voeren van het bedrag dat door het RIZIV wordt berekend, op de bankrekening van elk algemeen ziekenhuis.



In artikel 5 wordt uitgelegd dat het vrijgemaakte budget voortvloeit uit een herverdeling door de minister die bevoegd is voor Sociale Zaken, in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging, in naleving van de globale begrotingsdoelstelling van de geneeskundige verzorging die voor 2020 al is vastgesteld.



Met het tweede ontwerp van koninklijk besluit wordt een wijziging doorgevoerd van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen.



In artikel 1 wordt het begrip 'forfaitaire' dekking van de kosten geschrapt zodat rekening kan worden gehouden met reële kosten die, op basis van de adviezen van de werkgroepen, zullen worden 'aanvaard' in de bijzondere omstandigheden die toe te schrijven zijn aan de sanitaire aanpak van de epidemie. In datzelfde artikel wordt ook de voorwaarde dat de kosten niet al door een overheidstegemoetkoming mogen worden gedekt, geschrapt.



Het derde ontwerp van koninklijk besluit vormt de noodzakelijke voorwaarde voor de toepassing van het voormelde artikel 101, met name de vaststelling, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie in België.



Ik heb de eer te zijn,



Sire,



Van Uwe Majesteit,



de zeer eerbiedige en zeer getrouwe dienaar,



De Minister van Sociale zaken en Volksgezondheid,



M. DE BLOCK









RAAD VAN STATE



afdeling Wetgeving



Advies 67.211/3 van 14 april 2020 over een ontwerp van koninklijk besluit `tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen'



Op 6 april 2020 is de Raad van State, afdeling Wetgeving, door de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, en van Asiel en Migratie verzocht binnen een termijn van vijf werkdagen een advies te verstrekken over een ontwerp van koninklijk besluit `tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen'.



Het ontwerp is door de derde kamer onderzocht op 9 april 2020. De kamer was samengesteld uit Jo BAERT, kamervoorzitter, Jeroen VAN NIEUWENHOVE en Koen MUYLLE, staatsraden, Jan VELAERS en Bruno PEETERS, assessoren, en Astrid TRUYENS, griffier.



Het verslag is uitgebracht door Tim CORTHAUT, auditeur.



De overeenstemming tussen de Franse en de Nederlandse tekst van het advies is nagezien onder toezicht van Jeroen VAN NIEUWENHOVE, staatsraad.



Het advies, waarvan de tekst hierna volgt, is gegeven op 14 april 2020.



1. Aangezien de adviesaanvraag gesteund is op artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I)', waarin verwezen wordt naar artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten `op de Raad van State', gecoördineerd op 12 januari 1973, heeft de afdeling Wetgeving zich moeten beperken tot het onderzoek van de rechtsgrond van het ontwerp, de bevoegdheid van de steller van de handeling en de te vervullen voorafgaande vormvereisten.



Wat die drie punten betreft, geeft het ontwerp aanleiding tot de volgende opmerkingen.



STREKKING VAN HET ONTWERP



2. Het voor advies voorgelegde ontwerp van koninklijk besluit strekt tot de wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 `op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen' (hierna: de ziekenhuiswet). Die wetsbepaling voorziet in de mogelijkheid om via het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen op forfaitaire wijze de kosten te dekken voor de dienstverlening ingevolge (onder meer) een epidemie of een pandemie.



Enerzijds wordt de vermelding geschrapt dat die kostendekking gebeurt "op forfaitaire wijze" (artikel 1, 1°, van het ontwerp). Anderzijds wordt het tweede lid van de voormelde wetsbepaling opgeheven (artikel 1, 2°, van het ontwerp), zodat de vergoeding alle kosten van een ramp of epidemie kan omvatten. Daarmee wordt het voortaan ook mogelijk gemaakt om de kosten te dekken die verband houden met het verblijf en de verstrekking van zorgen aan de patiënten in het ziekenhuis, met inbegrip van de patiënten in daghospitalisatie, alsook de kosten die aanleiding geven tot een tussenkomst ingevolge de wet `betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994', of haar uitvoeringsbesluiten.



Het te nemen besluit treedt in werking op de datum van bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad (artikel 2).



3. Het ontwerp hangt samen met twee andere ontwerpen van koninklijk besluit die gelijktijdig om advies worden voorgelegd aan de Raad van State, waarbij enerzijds artikel 101 van de ziekenhuiswet wordt geactiveerd door de vaststelling van het bestaan van een COVID-19- epidemie in België1, en anderzijds wordt voorzien in een voorlopige voorschottenregeling voor de algemene ziekenhuizen om hun onmiddellijke cashflowproblemen te lenigen2. De gemachtigde lichtte de samenhang tussen deze ontwerpen toe als volgt:



"Les hôpitaux doivent faire face d'une part à des surcoûts (par exemple : heures supplémentaires du personnel, coûts du matériel, des vêtements de travail, extension des services de soins intensifs, ...) et d'autre part, l'activation des plans d'urgence impose une baisse des activités non urgentes. Or, les sources principales de financement des hôpitaux généraux sont pour environ 40 % en lien avec le budget des moyens financiers des hôpitaux (BMF), mais aussi dans une proportion similaire en lien avec les honoraires des prestataires de soins (médecins,



paramédicaux, ...) et les suppléments d'honoraires via les mécanismes de rétrocessions, et enfin les forfaits Inami (hôpital de jour, biologie clinique, imagerie médicale, ...), les spécialités pharmaceutiques et la part patient.



L'article 101 permet de couvrir des surcoûts. L'article 101 implique donc également que soit activée la notion d'épidémie ou de pandémie : c'est le premier lien entre ces arrêtés. La modification de l'article 101 s'impose car tel qu'initialement rédigé, cet article n'aurait pas permis de couvrir les surcoûts rencontrés : ainsi, les services de soins intensifs sont couverts par le BMF... sans modification de l'article, les surcoûts dans ces services ne pourraient pas être pris en charge. Or la crise implique justement une extension importante des capacités d'accueil en soins intensifs à la demande des autorités.



La notion de `couverture forfaitaire' prévue à l'article 101 paraissait également `limitante' car actuellement un groupe de travail du Conseil fédéral des Etablissements Hospitaliers est occupé à travailler pour établir les éléments qui seront couverts en plus de ce qui est couvert en période normale d'activités hospitalières. Rien ne permet, à ce stade, de conclure avec certitude que les couvertures les plus adéquates seront des forfaits (bien que l'idée n'est pas de couvrir à coût réel non plus car cela impliquerait des charges administratives trop importantes, tant pour les hôpitaux que pour les administrations). La modification proposée permet de pouvoir couvrir des frais qui feront l'objet d'un arrêté royal comme cela est prévu par l'article 74septies de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.



Si le mécanisme prévu à l'article 101 a le mérite d'exister, il n'a jusqu'à présent jamais servi dans le cadre d'une épidémie/pandémie. De plus, ce mécanisme implique que la couverture de surcoûts ne pourra intervenir que dans le cadre du calcul d'un BMF prochain (après objectivation et calcul de ces surcoûts) : concrètement, cela concernera donc l'exercice 2021. Or, les hôpitaux doivent faire face actuellement à de gros problèmes de trésorerie : en effet, ils doivent assumer les coûts habituels (financement de leur personnel, du matériel, de l'infrastructure, etc ...), des surcoûts (achats en plus grand volume et à prix plus élevés, achat d'autre type de matériel, etc ...) et en même temps, hormis la partie fixe du BMF qui leur est acquise, leurs recettes sont fortement diminuées puisque leurs activités non essentielles ont dû être mises à l'arrêt.



Et donc, le troisième arrêté permet de donner une réponse à court terme à ce problème de trésorerie en liquidant directement (et non étalé en douzième comme pour le BMF), un montant par hôpital lui permettant, notamment, de pouvoir payer son personnel à comprendre au sens large, c'est-à-dire y compris les prestataires de soins. Ce système permet un financement des hôpitaux rapide et direct car il est distinct du système habituel de financement des hôpitaux par les organismes assureurs et les honoraires rétrocédés des prestataires de soins.



Comme indiqué dans le rapport au Roi, il s'agit d'une première étape : l'arrêté concernant l'avance ne fixe en effet que le montant, le budget actuel dont il est issu, la clé de répartition entre hôpitaux et [les] modalités de liquidation (directement sur un compte de l'hôpital). Un nouvel arrêté est en préparation, en concertation avec les acteurs concernés (médecins, hôpitaux, organismes assureurs) pour fixer les modalités de répartition au sein de l'hôpital afin de déterminer ce que couvre cette avance, et les modalités de régularisations doivent également être définies. De plus, en fonction de l'évolution de la crise et du temps de celle-ci, il n'est pas exclu de devoir prendre une mesure complémentaire pour une nouvelle avance.



En résumé, un arrêté permet de répondre au problème aigu de trésorerie, un second permet de garantir la prise en charge des surcoûts et le troisième permet de déclencher le second (épidémie)."



BEVOEGDHEID



4. De ontworpen wijziging van artikel 101 van de ziekenhuiswet moet bevoegdheidsconform worden begrepen. De gemeenschappen beschikken immers ook over bepaalde bevoegdheden inzake de financiering van de ziekenhuizen, namelijk wat betreft "de investeringskost van de infrastructuur en de medisch-technische diensten"3. Ook al is het onzeker of de gemeenschappen vanuit die bevoegdheid eigen initiatieven gaan ontwikkelen naar aanleiding van de COVID-19-epidemie4, toch moet er rekening mee worden gehouden dat de ontworpen aanpassing van artikel 101 van de ziekenhuiswet niet voor de gemeenschappen geldt5.



RECHTSGROND



5. Het ontworpen besluit vindt rechtsgrond in het in het eerste lid van de aanhef vermelde artikel 5, § 1, 2° en 3°, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II)'. Op grond van die bepaling kan de Koning, teneinde het België mogelijk te maken te reageren op de COVID-19-epidemie of -pandemie en de gevolgen ervan op te vangen, maatregelen nemen om de noodzakelijke logistieke en opvangcapaciteit, met inbegrip van de bevoorradingszekerheid, te vrijwaren of erin bijkomend te voorzien (2° ) en directe of indirecte steun bieden aan of beschermende maatregelen nemen voor de getroffen financiële sectoren, de economische sectoren, de profit- en non-profitsector, de bedrijven en de huishoudens om de gevolgen van de pandemie te beperken (3° ). De besluiten die de voormelde maatregelen bevatten, mogen overeenkomstig artikel 5, § 2, van die wet ook de geldende wettelijke bepalingen opheffen, aanvullen, wijzigen of vervangen, zelfs inzake aangelegenheden die de Grondwet uitdrukkelijk aan de wet voorbehoudt.



ALGEMENE OPMERKINGEN



6. Artikel 101, tweede lid, van de ziekenhuiswet, dat wordt opgeheven bij artikel 1, 2°, van het ontwerp, is erop gericht om te vermijden dat ziekenhuizen tweemaal zouden worden vergoed voor dezelfde kosten. De bepaling in artikel 101, eerste lid, van de ziekenhuiswet dat de kostendekking "op forfaitaire wijze" gebeurt en die wordt opgeheven bij artikel 1, 1°, van het ontwerp, houdt in dat de kosten niet noodzakelijk volledig worden vergoed (of eventueel overmatig worden vergoed).



Op zich bestaat er geen juridisch bezwaar tegen het opheffen van deze bepalingen teneinde een maximale ruimte te creëren voor de beleidskeuzen die nog gemaakt moeten worden bij de uitwerking van een aangepaste regeling van het budget van financiële middelen van 2021, die mogelijk wordt gemaakt bij het ontwerp 67.212/3. Dat neemt echter niet weg dat in het bijzonder de opheffing van het tweede lid van artikel 101 ertoe kan leiden dat die aangepaste regeling problematisch kan worden, enerzijds vanuit het oogpunt van de verenigbaarheid als staatssteun met de interne markt en anderzijds vanuit het oogpunt van het gelijkheidsbeginsel. Daarmee zal dan ook terdege rekening moeten worden gehouden bij het uitwerken van die regeling.



7. Over die nog uit te werken regeling verklaarde de gemachtigde het volgende:



"L'application de l'article 101 de la loi coordonnée sur les hôpitaux servira principalement à couvrir des frais exceptionnels couverts, de manière habituelle, par le BMF. La partie Honoraires et les autres parties du financement des hôpitaux de compétence Inami seront couvertes par le canal de l'Inami. Il a déjà été recommandé aux hôpitaux, via les fédérations hospitalières membres de deux groupes de travail, d'établir une comptabilisation clairement distincte de leurs surcoûts, baisse de revenus et aides supplémentaires perçues (des régions, de dons, etc.). c'est sur cette base que seront établies les régularisations soit à charge du milliard, soit à charge du BMF."



Vast staat dat de aangepaste regeling van het budget van financiële middelen van 2021 zal afwijken van de huidige regeling en dat nog niet bekend is welke kosten die nu door de ziekenhuizen worden gedaan, in die nieuwe regeling zullen worden vergoed en welke niet. De Raad van State moet erop wijzen dat een dergelijke regeling zo snel mogelijk moet worden geformaliseerd, omdat er voor de ziekenhuizen daarover beduidend meer onzekerheid bestaat dan over de aanpassing van het budget van financiële middelen tussen twee normale jaren, ook indien de opheffing van de woorden "op forfaitaire wijze" in artikel 101, eerste lid, van de ziekenhuiswet tot gevolg zou moeten hebben dat er in beginsel geen beperking kan zijn op de vergoeding van aantoonbaar gemaakte kosten ten gevolge van de COVID-19-epidemie.



De Raad van State herinnert in dat verband aan de kritiek die hij in het verleden reeds herhaaldelijk heeft gegeven op terugwerkende kracht die zou worden verleend aan dergelijke aanpassingen6.



ONDERZOEK VAN DE TEKST



Opschrift



8. De besluiten ter uitvoering van de twee bijzonderemachtenwetten van 27 maart 2020 werden tot dusver genummerd. Een dergelijke nummering is weliswaar juridisch niet vereist, maar indien de stellers dat gebruik willen voortzetten, zal het opschrift in die zin moeten worden aangepast.



Aanhef



9. In het zesde lid van de aanhef wordt de spoedeisendheid van de adviesaanvraag bij de Raad van State gemotiveerd. Aangezien op deze adviesaanvraag evenwel niet artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten op de Raad van State van toepassing is, maar wel de bijzondere regeling vervat in artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I)'7, is het vereiste van motivering van de spoedeisendheid niet van toepassing.



Het zesde lid van de aanhef moet dan ook worden weggelaten, tenzij de stellers van het ontwerp dit lid willen handhaven als een overweging8. In het huidige zevende lid van de aanhef moet de verwijzing naar de eerstgenoemde wetsbepaling bovendien worden vervangen door een verwijzing naar de laatstgenoemde wetsbepaling.



SLOTOPMERKING



10. Gelet op artikel 7, tweede en derde lid, van de wet van 27 maart 2020 `die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II)', moet het te nemen besluit bij wet worden bekrachtigd binnen een termijn van een jaar vanaf de inwerkingtreding ervan, anders zal het geacht worden nooit uitwerking te hebben gehad.



DE VOORZITTER,



Jo BAERT



DE GRIFFIER,



Astrid TRUYENS



_______



Nota's



1 Ontwerp van koninklijk besluit `houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied' (adviesaanvraag 67.212/3).



2 Ontwerp van koninklijk besluit `voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19' (adviesaanvraag 67.210/3).



3 Zie artikel 5, § 1, I, eerste lid, 1°, a) en b), van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 `tot hervorming der instellingen'.



4 De onmiddellijke gevolgen van de COVID-19-epidemie voor de ziekenhuizen zijn immers van operationele en niet van infrastructurele aard.



5 Overigens heeft de Vlaamse Gemeenschap artikel 101 van de ziekenhuiswet reeds vervangen door een eigen versie bij artikel 86, 1°, van het decreet van 6 juli 2018 `betreffende de overname van de sectoren psychiatrische verzorgingstehuizen, initiatieven van beschut wonen, revalidatieovereenkomsten, revalidatieziekenhuizen en multidisciplinaire begeleidingsequipes voor palliatieve verzorging'.



6 Zie recent nog adv.RvS 65.819/3 van 2 mei 2019 over een ontwerp dat heeft geleid tot het koninklijk besluit van 17 mei 2019 `tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen', opmerkingen 8.1 tot 8.4.



7 Die wetsbepaling verwijst immers enkel naar "de termijn bepaald in artikel 84, § 1, eerste lid, 3° ", van de wetten op de Raad van State, zonder de voorwaarde te hernemen van de opgave van de bijzondere redenen voor het beroep op de spoedeisendheid, evenmin als de voorwaarde van de weergave daarvan in de aanhef van het te nemen besluit.



8 In dat geval schrijve men "Overwegende dat het bovengenoemde artikel 101 toestaat (...)" en moet het betrokken lid worden omgewisseld met het zevende lid.









19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit nr. 8 tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen



FILIP, Koning der Belgen,



Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet

Gelet op de wet van 27 maart 2020 dat machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II), artikel 5, § 1, 2° en 3° ;



Gelet op de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen;



Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 2 april 2020;



Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, gegeven op 4 april 2020;



Gelet op artikel 8, § 2, 1° en 2°, van de wet van 15 december 2013 houdende diverse bepalingen inzake administratieve vereenvoudiging is dit besluit uitgezonderd van de regelgevingsimpactanalyse;



Gelet op advies 67.211/3 van de Raad van State, gegeven op 14 april 2020, met toepassing van artikel 4, derde lid, van de wet van 27 maart 2020 dat machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (I);



Overwegende dat het bovengenoemde artikel 101 toestaat om de kosten verbonden aan een epidemie op te vangen indien deze niet gedekt worden door het budget van financiële middelen of als ze geen aanleiding geven tot een tussenkomst van de ziekte-en invaliditeitsverzekering; dat de ziekenhuizen moeten omgaan met belangrijke, ongewone en niet voorziene meerkosten door de coronavirus COVID-19 epidemie die België treft; dat de kosten gedekt worden of aanleiding geven tot een tussenkomst maar in een situatie van normaal functioneren; dat het gezondheidsbeheer van de epidemie geen normale gezondheidssituatie is; dat het dus nodig is om dringend de in voege zijnde bepalingen aan te passen om zodoende de ongewone meerkosten op te vangen en de ziekenhuizen te informeren om hen gerust te stellen;



Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid en op het advies van de in Raad vergaderde ministers;



Hebben Wij besloten en besluiten Wij :



Artikel 1. In artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, worden de volgende wijzigingen aangebracht:



1° in de eerste lid, worden de woorden "op forfaitaire wijze" opgeheven;



2° het tweede en laatste lid word opgeheven.



Art. 2. Dit besluit treedt in werking de dag van publicatie in het Belgisch Staatsblad.



Art. 3. De minister, bevoegd voor Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.



Brussel, 19 april 2020.



FILIP



Van Koningswege :



De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,



M. DE BLOCK

19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied

VERSLAG AAN DE KONING



Sire,



De drie ontwerpen van besluit die ik de eer heb aan Uwe Majesteit ter ondertekening voor te leggen, zijn de eerste stap in de ondersteuning die aan de ziekenhuizen geboden wordt in de strijd tegen de coronavirusepidemie COVID-19 die België treft.



De algemene ziekenhuizen en de zorgverleners in de ziekenhuizen worden geconfronteerd met verschillende meerkosten of een daling van inkomsten ten opzichte van hun normale werking. Het gaat om kosten die verband houden met de uitvoering van de noodplannen die een grote, onvoorziene impact hebben op de normale activiteit, om bijkomende kosten voor materiaal, personeel, wijzigingen van de structuur, enz., alsook om verlies van inkomsten (honoraria, forfaits ...) door de annulering van geplande ingrepen, zowel voor de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen als voor de ambulante patiënten.



De financiële middelen waarover de ziekenhuizen doorgaans beschikken, volstaan niet, met name inzake thesaurie, om die uitzonderlijke bijkomende kosten samen met een daling van de inkomsten, het hoofd te bieden (grote aankopen, betaling van het personeel, dekking van verlies van activiteit, met name voor de artsen en andere zorgverleners, en de eisen van de leveranciers om bij een bestelling de volledige betaling te voldoen).



In eerste instantie moet het wettelijke en reglementaire mechanisme in werking worden gesteld om de financiële middelen vrij te maken zodat er snel een thesaurievoorschot aan de algemene ziekenhuizen kan worden toegekend en om voorlopig de regels te bepalen voor de verdeling van dat voorschot over de ziekenhuizen.



In een volgende fase zullen de voorlopige regels worden bepaald voor de verdeling van dat voorschot over de post "honoraria" ter bestemming van de zorgverleners, met inbegrip van de kandidaat-artsen-specialisten en van de ziekenhuisbeheerder via de retrocessies die gewoonlijk in elk ziekenhuis worden overeengekomen en de andere posten ten laste van het ziekenhuis.



Vervolgens zal worden overgegaan tot een regularisatie via een definitieve verrekening van het toegekende voorschot. Het doel is om een vergelijking mogelijk te maken tussen de voorlopig ontvangen budgetten, als voorschot, en de aanvaardbare werkelijke financiële weerslag (kosten en lagere inkomsten). Er zal op worden toegezien dat bij de regularisaties rekening wordt gehouden met alle toegekende budgetten en dat er geen enkele dubbele financiering is.



Een werkgroep vanuit de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen zal een advies geven over de regels inzake regularisatie van de posten ten laste van het ziekenhuis, dat wil zeggen gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen of door enige andere financiering die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort, en over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van datzelfde budget.



Een werkgroep ad hoc, samengesteld uit vertegenwoordigers van de ziekenhuisfederaties, vertegenwoordigers van de artsensyndicaten, specialisten in de ziekenhuizen, vanuit de Nationale Commissie Artsen - Ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, heeft als taak een advies te geven over de regels inzake regularisatie, alsook over de maatregelen die op korte en middellange termijn moeten worden genomen in het kader van de sectoren die tot de bevoegdheid van het RIZIV behoren.



Er moet worden opgemerkt dat die eerste fase tot toekenning van een voorschot van een miljard euro bestaat in een budgetoverheveling binnen de verzekering voor geneeskundige verzorging. Afhankelijk van de evolutie van de situatie en van de analyses van de reële behoeften die zullen worden uitgevoerd, zou in een tweede fase een bijkomend budget kunnen worden gevraagd, boven op het huidige budget voor geneeskundige verzorging, zodat de normale activiteiten uit de initiële partiële doelstellingen waarvan de over te hevelen bedragen zullen worden afgenomen, niet in het gedrang komen. Die verhoging van het huidige budget voor geneeskundige verzorging zou, gelet op het uitzonderlijke karakter van de uitgaven die het zal dekken in het kader van de volksgezondheid, deels ten laste moeten worden genomen door de overheid en niet uitsluitend door het globaal beheer van de sociale zekerheid.



Het vrijgemaakt bedrag zal dienen om een nog niet bepaalde periode te dekken tijdens welke de gevolgen van de epidemie nog voelbaar kunnen zijn.



Afhankelijk van de evolutie van de crisis is het mogelijk dat de directe-financieringsoperatie moet worden herhaald.



Er moet tevens worden opgemerkt dat de situatie voor de psychiatrische ziekenhuizen zal worden geanalyseerd en dat indien nodig ad-hocmaatregelen zullen kunnen worden genomen.



De werkgroepen zullen ook de maatregelen evalueren die kunnen worden genomen op basis van artikel 101 van de gecöordineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen; in dat artikel is bepaald dat het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen op forfaitaire wijze de kosten kan dekken voor de dienstverlening ten gevolge van een epidemie of een pandemie die wordt vastgesteld door de Koning bij een in de Ministerraad overlegd besluit, na advies van de Hoge Gezondheidsraad. Naast de hiervoor beschreven thesaurieproblemen zouden alle ziekenhuizen, met inbegrip van de psychiatrische ziekenhuizen, met bijkomende kosten kunnen worden geconfronteerd.



Volgens de huidige formulering van het bovengenoemde artikel 101 kunnen alleen kosten worden gedekt die niet worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die geen aanleiding geven tot een tegemoetkoming als bedoeld in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen of zijn uitvoeringsbesluiten. In de huidige situatie zijn de kosten die worden gedekt door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen en die aanleiding geven tot een tegemoetkoming echter zo hoog dat de tegemoetkomingen absoluut niet volstaan om hun uitbreiding tot de tenlasteneming van de gevallen COVID-19 te dekken. Dat artikel moet dus worden aangepast zodat de kosten die normaal ten laste worden genomen maar die veel hoger zijn dan in een normale periode, ten laste kunnen worden genomen door het budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen.



Die mogelijkheid hangt af van het vaststellen door de Koning, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie of pandemie.



De ontwerpen die u worden voorgelegd, geven u dus de mogelijkheid om alle nodige wettelijke en reglementaire maatregelen te nemen zodat dat voorschot enerzijds op korte termijn kan worden gestort en anderzijds eventuele andere kosten in het kader van het gewone budget van de financiële middelen van de ziekenhuizen in aanmerking kunnen worden genomen.



De eerste twee besluiten vinden hun wettelijke basis in artikel 5, § 1, 2°, 3° en 5° van de wet van 27 maart 2020 die machtiging verleent aan de Koning om maatregelen te nemen in de strijd tegen de verspreiding van het coronavirus COVID-19 (II), de noodzakelijke opvangcapaciteit te vrijwaren (2° ), directe steun te bieden aan de non-profitsector (3° ) en aanpassingen door te voeren in het socialezekerheidsrecht (5° ).



In het eerste ontwerp van koninklijk besluit wordt voorzien in de toekenning van en de regels voor de uitsplitsing en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de coronavirusepidemie COVID-19.



In artikel 1 wordt bepaald dat een bedrag van 1 miljard euro wordt vrijgemaakt in de bestaande budgetten zodat de continuïteit van de ziekenhuisactiviteit in de algemene ziekenhuizen op financieel vlak kan worden verzekerd.



In artikel 2 worden alle beoogde ziekenhuisactiviteiten gedefinieerd.



In artikel 3 wordt de verdeelsleutel voor de voorlopige uitsplitsing van het voorschot over de algemene ziekenhuizen gedefinieerd.



In artikel 4 wordt voorzien in de mogelijkheid om een rechtstreekse storting uit te voeren van het bedrag dat door het RIZIV wordt berekend, op de bankrekening van elk algemeen ziekenhuis.



In artikel 5 wordt uitgelegd dat het vrijgemaakte budget voortvloeit uit een herverdeling door de minister die bevoegd is voor Sociale Zaken, in de partiële begrotingsdoelstellingen van de geneeskundige verzorging, in naleving van de globale begrotingsdoelstelling van de geneeskundige verzorging die voor 2020 al is vastgesteld.



Met het tweede ontwerp van koninklijk besluit wordt een wijziging doorgevoerd van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen.



In artikel 1 wordt het begrip 'forfaitaire' dekking van de kosten geschrapt zodat rekening kan worden gehouden met reële kosten die, op basis van de adviezen van de werkgroepen, zullen worden 'aanvaard' in de bijzondere omstandigheden die toe te schrijven zijn aan de sanitaire aanpak van de epidemie. In datzelfde artikel wordt ook de voorwaarde dat de kosten niet al door een overheidstegemoetkoming mogen worden gedekt, geschrapt.



Het derde ontwerp van koninklijk besluit vormt de noodzakelijke voorwaarde voor de toepassing van het voormelde artikel 101, met name de vaststelling, bij in de Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Hoge Gezondheidsraad, van een toestand van epidemie in België.



Ik heb de eer te zijn,



Sire,



Van Uwe Majesteit,



de zeer eerbiedige en zeer getrouwe dienaar,



De Minister van Sociale zaken en Volksgezondheid,



M. DE BLOCK





RAAD VAN STATE



afdeling Wetgeving



Advies 67.212/3 van 14 april 2020 over een ontwerp van koninklijk besluit `houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied'



Op 6 april 2020 is de Raad van State, afdeling Wetgeving, door de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, en van Asiel en Migratie verzocht binnen een termijn van vijf werkdagen een advies te verstrekken over een ontwerp van koninklijk besluit `houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied'.



Het ontwerp is door de derde kamer onderzocht op 9 april 2020. De kamer was samengesteld uit Jo BAERT, kamervoorzitter, Jeroen VAN NIEUWENHOVE en Koen MUYLLE, staatsraden, Jan VELAERS en Bruno PEETERS, assessoren, en Astrid TRUYENS, griffier.



Het verslag is uitgebracht door Tim CORTHAUT, auditeur.



De overeenstemming tussen de Franse en de Nederlandse tekst van het advies is nagezien onder toezicht van Jeroen VAN NIEUWENHOVE, staatsraad.



Het advies, waarvan de tekst hierna volgt, is gegeven op 14 april 2020.



1. Volgens artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, moeten in de adviesaanvraag de redenen worden opgegeven tot staving van het spoedeisende karakter ervan.



In het onderhavige geval wordt het verzoek om spoedbehandeling gemotiveerd als volgt:



"L'urgence est motivée par (...) le fait que l'article 101 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins permet de prendre en charge des frais liés à une épidémie déterminée par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, après avis du Conseil supérieur de la Santé; que l'Organisation mondiale de la santé a qualifié le coronavirus COVID-19 comme une pandémie en date du 11 mars 2020; que l'état d'épidémie de coronavirus COVID-19 doit être déterminée en Belgique."



2. Overeenkomstig artikel 84, § 3, eerste lid, van de wetten op de Raad van State, heeft de afdeling Wetgeving zich moeten beperken tot het onderzoek van de bevoegdheid van de steller van de handeling, van de rechtsgrond, alsmede van de vraag of aan de te vervullen vormvereisten is voldaan.



STREKKING VAN HET ONTWERP



3. Het voor advies voorgelegde ontwerp van koninklijk besluit strekt tot de vaststelling van het bestaan van de COVID-19-epidemie, teneinde toepassing te kunnen maken van de wettelijke regeling inzake de kostendekking voor de dienstverlening ingevolge deze epidemie via het budget van financiële middelen, overeenkomstig artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 `op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen' (hierna: de ziekenhuiswet) (artikel 1 van het ontwerp).



Het te nemen besluit treedt in werking op de datum van bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad (artikel 2).



4. Het ontwerp hangt samen met twee andere ontwerpen van koninklijk besluit die gelijktijdig om advies worden voorgelegd aan de Raad van State, waarbij enerzijds artikel 101 van de ziekenhuiswet wordt gewijzigd om de omvang van de in aanmerking komende kosten uit te breiden1, en anderzijds wordt voorzien in een voorlopige voorschottenregeling voor de algemene ziekenhuizen om hun onmiddellijke cashflowproblemen te lenigen2. De gemachtigde lichtte de samenhang tussen deze ontwerpen toe als volgt:



"Les hôpitaux doivent faire face d'une part à des surcoûts (par exemple : heures supplémentaires du personnel, coûts du matériel, des vêtements de travail, extension des services de soins intensifs, ...) et d'autre part, l'activation des plans d'urgence impose une baisse des activités non urgentes. Or, les sources principales de financement des hôpitaux généraux sont pour environ 40 % en lien avec le budget des moyens financiers des hôpitaux (BMF), mais aussi dans une proportion similaire en lien avec les honoraires des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, ...) et les suppléments d'honoraires via les mécanismes de rétrocessions, et enfin les forfaits Inami (hôpital de jour, biologie clinique, imagerie médicale, ...), les spécialités pharmaceutiques et la part patient.



L'article 101 permet de couvrir des surcoûts. L'article 101 implique donc également que soit activée la notion d'épidémie ou de pandémie : c'est le premier lien entre ces arrêtés. La modification de l'article 101 s'impose car tel qu'initialement rédigé, cet article n'aurait pas permis de couvrir les surcoûts rencontrés : ainsi, les services de soins intensifs sont couverts par le BMF... sans modification de l'article, les surcoûts dans ces services ne pourraient pas être pris en charge. Or la crise implique justement une extension importante des capacités d'accueil en soins intensifs à la demande des autorités.



La notion de `couverture forfaitaire' prévue à l'article 101 paraissait également `limitante' car actuellement un groupe de travail du Conseil fédéral des Etablissements Hospitaliers est occupé à travailler pour établir les éléments qui seront couverts en plus de ce qui est couvert en période normale d'activités hospitalières. Rien ne permet, à ce stade, de conclure avec certitude que les couvertures les plus adéquates seront des forfaits (bien que l'idée n'est pas de couvrir à coût réel non plus car cela impliquerait des charges administratives trop importantes, tant pour les hôpitaux que pour les administrations). La modification proposée permet de pouvoir couvrir des frais qui feront l'objet d'un arrêté royal comme cela est prévu par l'article 74septies de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.



Si le mécanisme prévu à l'article 101 a le mérite d'exister, il n'a jusqu'à présent jamais servi dans le cadre d'une épidémie/pandémie. De plus, ce mécanisme implique que la couverture de surcoûts ne pourra intervenir que dans le cadre du calcul d'un BMF prochain (après objectivation et calcul de ces surcoûts) : concrètement, cela concernera donc l'exercice 2021. Or, les hôpitaux doivent faire face actuellement à de gros problèmes de trésorerie : en effet, ils doivent assumer les coûts habituels (financement de leur personnel, du matériel, de l'infrastructure, etc ...), des surcoûts (achats en plus grand volume et à prix plus élevés, achat d'autre type de matériel, etc ...) et en même temps, hormis la partie fixe du BMF qui leur est acquise, leurs recettes sont fortement diminuées puisque leurs activités non essentielles ont dû être mises à l'arrêt.



Et donc, le troisième arrêté permet de donner une réponse à court terme à ce problème de trésorerie en liquidant directement (et non étalé en douzième comme pour le BMF), un montant par hôpital lui permettant, notamment, de pouvoir payer son personnel à comprendre au sens large, c'est-à-dire y compris les prestataires de soins. Ce système permet un financement des hôpitaux rapide et direct car il est distinct du système habituel de financement des hôpitaux par les organismes assureurs et les honoraires rétrocédés des prestataires de soins.



Comme indiqué dans le rapport au Roi, il s'agit d'une première étape : l'arrêté concernant l'avance ne fixe en effet que le montant, le budget actuel dont il est issu, la clé de répartition entre hôpitaux et [les] modalités de liquidation (directement sur un compte de l'hôpital). Un nouvel arrêté est en préparation, en concertation avec les acteurs concernés (médecins, hôpitaux, organismes assureurs) pour fixer les modalités de répartition au sein de l'hôpital afin de déterminer ce que couvre cette avance, et les modalités de régularisations doivent également être définies. De plus, en fonction de l'évolution de la crise et du temps de celle-ci, il n'est pas exclu de devoir prendre une mesure complémentaire pour une nouvelle avance.



En résumé, un arrêté permet de répondre au problème aigu de trésorerie, un second permet de garantir la prise en charge des surcoûts et le troisième permet de déclencher le second (épidémie)."



RECHTSGROND



5. Het ontworpen besluit vindt rechtsgrond in artikel 101, eerste lid, 2°, van de ziekenhuiswet. Vanaf de inwerkingtreding van het te nemen besluit 67.211/3 wordt het eerste lid echter het enige lid van artikel 101 (zie ook opmerking 6).



ONDERZOEK VAN DE TEKST



Aanhef



6. Gelet op hetgeen is uiteengezet omtrent de rechtsgrond voor het ontworpen besluit, moet in het eerste lid van de aanhef worden verwezen naar "artikel 101, 2°, van de ziekenhuiswet, zoals vervangen bij de wet van 17 juli 2015 en gewijzigd bij het koninklijk besluit [nr. ...] van ...", althans indien het te nemen besluit 67.211/3 eerder of gelijktijdig in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.



In het andere geval moet worden verwezen naar artikel 101, eerste lid, 2°, en moet de zinsnede "en gewijzigd bij (...)" worden weggelaten.



DE VOORZITTER,



Jo BAERT



DE GRIFFIER,



Astrid TRUYENS



_______



Nota's



1 Ontwerp van koninklijk besluit `tot wijziging van artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen' (adviesaanvraag 67.211/3).



2 Ontwerp van koninklijk besluit `voor de toekenning van en de regels voor de verdeling en vereffening van een voorschot aan de algemene ziekenhuizen in het kader van de epidemie door het coronavirus COVID-19' (adviesaanvraag 67.210/3).





19 APRIL 2020. - Koninklijk besluit houdende de afkondiging van de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie op het Belgisch grondgebied



FILIP, Koning der Belgen,



Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.



Gelet op de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, artikel 101, 2°, zoals vervangen bij de wet van 17 juli 2015 en gewijzigd bij het koninklijk besluit nr. 8 van 19 april 2020;;



Gelet op het advies van de Hoge Gezondheidsraad, gegeven op 17 maart 2020;



Gelet op het advies van de inspecteur van Financiën, gegeven op 2 april 2020;



Gelet op de akkoordbevinding van de Minister voor Begroting, gegeven op 4 april 2020;



Gelet op artikel 8, § 2, 1° en 2°, van de wet van 15 december 2013 houdende diverse bepalingen inzake administratieve vereenvoudiging is dit besluit uitgezonderd van de regelgevingsimpactanalyse;



Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de omstandigheid dat het artikel 101 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen toelaat om de kosten verbonden aan een epidemie op te vangen die werd vastgesteld door de Koning, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, na advies van de Hoge Gezondheidsraad; dat de Wereldgezondheidsorganisatie het coronavirus COVID-19 gekwalificeerd heeft als een pandemie op 11 maart 2020, dat de toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie vastgesteld moet worden in België.



Gelet op advies 67.212/3 van de Raad van State, gegeven op 14 april 2020, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 3°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973;



Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid en op het advies van de in Raad vergaderde ministers;



Hebben Wij besloten en besluiten Wij :



Artikel 1. De toestand van de coronavirus COVID-19 epidemie wordt afgekondigd in België.



Art. 2. Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 11 maart 2020.



Art. 3. De minister bevoegd van Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.



Brussel, 19 april 2020.



FILIP



Van Koningswege :



De Minister van Volksgezondheid,



M. DE BLOCK