Terugbetaling gewrichtsprothesen

Geachte Collega,



In het BS van 27/11/08 verscheen een KB i.v.m. de terugbetaling van gewrichtsprothesen.



met collegiale groeten, het ASGB-bestuur

Publicatie: 2008-11-27

FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

12 NOVEMBER 2008. - Koninklijk besluit tot wijziging van artikel 35 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

ALBERT II, Koning der Belgen,

Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 1, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995, 22 februari 1998, 24 december 1999, 10 augustus 2001, 22 augustus 2002, 5 augustus 2003, 22 december 2003, 9 juli 2004, 27 april 2005 en 27 december 2005, en § 2, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995 en 10 augustus 2001, en bij het koninklijk besluit van 25 april 1997;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;

Gelet op het voorstel van de Technische Raad voor implantaten van 16 januari 2007 en 20 maart 2007;

Gelet op de beslissing van de Overeenkomstencommissie verstrekkers van implantaten-verzekeringsinstellingen van 20 maart 2007;

Overwegende dat door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle geen advies is geformuleerd binnen de termijn van vijf dagen, vermeld in artikel 27, vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en dat het betrokken advies dienvolgens met de toepassing van die wetsbepaling wordt geacht te zijn gegeven;

Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole, gegeven op 13 december 2007;

Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 17 december 2007;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 18 februari 2008;

Gelet op de akkoordbevinding van Staatssecretaris voor Begroting, gegeven op 18 maart 2008;

Gelet op advies nr. 44.390/1 van de Raad van State, gegeven op 8 juli 2008;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1. In artikel 35 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 18 juli 1996, 25 juni 1997, 9 januari 1998, 24 maart 1998, 18 januari 1999, 28 februari 1999, 6 november 1999, 8 november 1999, 20 maart 2001, 13 juli 2001, 24 augustus 2001, 5 september 2001, 24 september 2001, 15 oktober 2001, 21 januari 2002, 22 januari 2002, 18 oktober 2002, 13 januari 2003, 7 september 2003, 5 februari 2004, 10 maart 2004, 13 september 2004, 7 april 2005, 11 juli 2005, 17 september 2005, 13 januari 2006, 10 februari 2006, 16 maart 2006, 3 mei 2006, 2 juni 2006, 28 september 2006 en 8 maart 2007 worden de volgende wijzigingen aangebracht :

1° § 1, opschrift « A. Orthopedie en traumatologie », opschrift « Categorie 2 », opschrift « GEWRICHTSPROTHESEN : », wordt als volgt aangevuld :

« Enkel :

720436-720440

Gecementeerde tibiale component . . . . . U 500

720451-720462

Tibiale component voorzien van een osteotrope bedekkingslaag of een poreuze coating . . . . . U 850

720473-720484

Gecementeerde talaire component . . . . . U 525

720495-720506

Talaire component voorzien van een osteotrope bedekkingslaag of een poreuze coating . . . . . U 1000

720510-720521

Talaire insert in polyethyleen . . . . . U 275 »;

2° In § 1, opschrift « A. Orthopedie en traumatologie », opschrift « Categorie 3 », opschrift « Allerlei » wordt de verstrekking 689054-689065 als volgt aangevuld :

« De vergoeding voor cement gebruikt bij het plaatsen van een enkelprothese is beperkt tot maximaal 1 zakje. »

3° Er wordt een § 5bis ingevoegd, luidende :

« § 5bis. Voor de enkelprothesen :

1. Indicaties en exclusiecriteria

De verstrekkingen 720436-720440, 720451-720462, 720473-720484, 720495-720506 en 720510-720521 komen slechts in aanmerking voor een verzekeringstegemoetkoming indien de AOFAS-score (American Orthopaedic Foot and Ankle Society-score) lager is dan 60/100 en indien de enkelprothese geïmplanteerd wordt in één van de volgende indicaties :

- inflammatoire aandoening van het talocrurale gewricht :

- reumatoïde polyartritis of

- spondylartritis of

- jicht of

- andere

- of degeneratieve toestand aandoening van het talocrurale gewricht als gevolg van :

- posttraumatische aandoening of

- aandoening met ligamentaire laxiteit of

- aandoening van idiopatische oorsprong of

- partiële necrose van de talus

- of hemochromatose of hemofilie

- of revisie van een al ingeplante enkelprothese

Er wordt geen verzekeringstegemoetkoming toegekend in geval van :

- AOFAS-score hoger dan of gelijk aan 60/100

- actieve septische problemen

- neurologische voet

- ernstige neuropathische voet

- uitgebreide necrose van de talus

2. Procedure van aanvraag tot terugbetaling

De verstrekkingen 720436-720440, 720451-720462, 720473-720484, 720495-720506 en 720510-720521 komen enkel voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking na notificatie van de implantatie aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waarbij de rechthebbende is aangesloten. Deze notificatie gebeurt door middel van het preoperatief formulier en het implantatie formulier, volledig ingevuld.

De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan één van bovenvermelde indicaties, moeten in het dossier aanwezig zijn en kunnen steeds worden opgevraagd door de adviserend geneesheer. Het preoperatief formulier, het implantatie formulier en de follow-up formulieren moeten eveneens in het dossier van de rechthebbende bewaard worden.

3. Formulieren

Het preoperatief formulier, het implantatie formulier en de follow-up formulieren worden opgesteld door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging na advies van de Technische Raad voor Implantaten. »;

4° in § 16, opschrift « A. Orthopedie en traumatologie », wordt het opschrift « Categorie 2 » als volgt aangevuld :

« Enkel :

720436-720440, 720451-720462, 720473-720484, 720495-720506, 720510-720521 »;

5° in § 17, opschrift « - 20 % voor de verstrekkingen », wordt het opschrift « A. Orthopedie en traumatologie » als volgt aangevuld :

« Enkel :

720436-720440, 720451-720462, 720473-720484, 720495-720506, 720510-720521 ».

Art. 2. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.

Art. 3. Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 12 november 2008.

ALBERT

Van Koningswege :

De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

Mevr. L. ONKELINX