Nomenclatuur implantaten orthopedie*

Geachte Collega,

In het BS van 16/5/2011 verscheen een KB met nieuwe nomenclatuur voor implantaten orthopedie.

met collegiale groeten, het ASGB-bestuur  

Publicatie: 2011-05-16



FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID



28 APRIL 2011. - Koninklijk besluit tot wijziging van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen



ALBERT II, Koning der Belgen,

Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 1, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995, 22 februari 1998, 24 december 1999, 10 augustus 2001, 22 augustus 2002, 5 augustus 2003, 22 december 2003, 9 juli 2004, 27 april 2005 en 27 december 2005, en § 2, gewijzigd bij de wet van 20 december 1995, bij het koninklijk besluit van 25 april 1997, bekrachtigd bij de wet van 12 december 1997, en bij de wet van 10 augustus 2001;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;

Gelet op de voorstellen van de Technische Raad voor implantaten van 28 januari 2010 en 20 mei 2010,

Overwegende dat door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle geen advies is geformuleerd binnen de termijn van vijf dagen, vermeld in artikel 27, vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en dat het betrokken advies dienvolgens met toepassing van die wetsbepaling wordt geacht te zijn gegeven;

Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, gegeven op 20 mei 2010;

Gelet op de beslissingen van de Overeenkomstencommissie verstrekkers van implantaten-verzekeringsinstellingen van 28 januari 2010 en 8 juli 2010;

Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole, gegeven op 22 september 2010;

Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 27 september 2010;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 11 januari 2011;

Gelet op de akkoordbevinding van de Staatssecretaris voor Begroting, gegeven op 8 februari 2011;

Gelet op het advies 49.259/2 van de Raad van State, gegeven op 2 maart 2011 met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Maatschappelijke Integratie,

Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1. In artikel 28 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 15 november 2010 worden in § 1, opschrift « A. ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE : » de volgende opschriften en verstrekkingen geschrapt :

« UITWENDIGE FIXATIE :

638551 638562 Vast bedrag voor tijdelijk gebruik van het materieel voor uitwendige fixatie . . . . . Y 100

STIFTEN :

638610 638621 Stift voor uitwendige of inwendige fixatie, diameter 3 mm of groter . . . . . Y 17

638632 638643 Stift voor uitwendige of inwendige fixatie, diameter kleiner dan 3 mm . . . . . Y 6 ».

Art. 2. In artikel 35 van deze bijlage, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 24 augustus 1994 en laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 15 november 2010 worden de volgende wijzigingen aangebracht :

1° In § 1, opschrift « A. ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE », opschrift « Categorie 3 » worden de volgende wijzigingen aangebracht :

a) Voor het opschrift "BEENDERMASSIEF VAN HET GELAAT :" worden het volgende opschrift en de volgende verstrekking ingevoegd :

« TOEBEHOREN VOOR ENKELPROTHESEN :

689393-689404 Botschroef, maximum 4 stukken, per stuk . . . . . U 34 »;

b) De volgende opschriften en verstrekkingen worden geschrapt :

« UITWENDIGE FIXATIE :

682275 682286 Vast bedrag voor tijdelijk gebruik van het materieel voor uitwendige fixatie . . . . . U

STIFTEN :

682290 682301 Stift voor uitwendige of inwendige fixatie, diameter 3 mm of groter . . . . . U

682312 682323 Stift voor uitwendige of inwendige fixatie, diameter kleiner dan 3 mm . . . . . U »;

c) Voor het opschrift "ALLERLEI :" worden het volgende opschrift en de volgende verstrekkingen ingevoegd :

« Externe fixatoren :

736831-736842 Tijdelijk gebruik van een uitwendig fixatiesysteem gebruikt in combinatie met de verstrekkingen 736853-736864 en/of 736875-736886 . . . . . U 275

736853-736864 Pin voor externe fixator voor hand of voet . . . . . U 7

736875-736886 Pin voor externe fixator, met uitzondering van fixatoren voor hand en voet . . . . . U 37

736890-736901 Driedimensionele externe fixator voor computerondersteunde multiaxiale correctie, gebruikt in combinatie met de verstrekkingen 736853-736864 en/of 736875-736886. »;

2° Een § 5octies wordt toegevoegd :

« § 5octies.

1°.

De verstrekking 736890-736901 is onderworpen aan de aannemings- en vergoedingscriteria voor de implantaten van categorie 1.

2°.

a) Verzekeringstegemoetkoming na kennisgeving van de implantatie aan de adviserend geneesheer

De verstrekking 736890-736901 komt enkel voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking na notificatie van de implantatie aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waarbij de rechthebbende is aangesloten. Deze notificatie gebeurt door middel van een formulier dat bezorgd wordt aan de adviserend geneesheer en waarin de behandelende arts bevestigt dat de patiënt voldoet aan de voorziene inclusiecriteria.

Het model van het formulier wordt goedgekeurd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op voorstel van de Technische Raad voor implantaten en na akkoord van de Overeenkomstencommissie verstrekkers van implantaten- verzekeringsinstellingen.

De documenten, waaruit blijkt dat de patiënt voldoet aan de voorziene inclusiecriteria, moeten steeds in het dossier aanwezig zijn en kunnen steeds worden opgevraagd door de adviserend-geneesheer.

De verstrekking 736890-736901 kan slechts in aanmerking voor vergoeding komen indien de patiënt voldoet aan de onderstaande inclusiecriteria :

1. Skeletale dysplasie

- Achondroplasie

- Pseudo-achondroplasie

- Metafysaire chondrodysplasie

- Chondro-ectodermale dysplasie

- Hereditaire multiple exostosen

- Ziekte van Ollier

- Fibreuze dysplasie

2. Metabole botaandoeningen

- Fosfaatdiabetes

- Rachitis

- Mucopolysaccharidose

3. Tibia Vara

- Ziekte van Blount

4. Congenitale deformiteiten

- Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD)

- Fibulaire hemimelie

- Tibiale hemimelie

- Artrogrypose

b) Verzekeringstegemoetkoming akkoord van het College van geneesheren-directeurs

Een uitzonderlijke tegemoetkoming voor de vergoeding van de prestatie 736890-736901 door de verzekering kan verleend worden door het College van geneesheren-directeurs op basis van een omstandig medisch verslag.

Dit verslag dient minstens volgende elementen te bevatten :

- een motivering die de onmogelijkheid verklaart om een klassieke externe fixator te gebruiken zoals beschreven door prestatie 736831-736842

- een motivering voor het gebruik van een driedimensionele externe fixator

- kwantitatieve gegevens mbt de multiplanaire afwijkingen en/of de axiale vervorming (waaronder het aantal graden van afwijking)

- beeldmateriaal dat de bovenvermelde punten bevestigt

Een verzekeringstegemoetkoming kan slechts uitzonderlijk worden toegestaan indien de patiënt beantwoordt aan volgende inclusiecriteria :

1. Verworven multiplanaire afwijkingen ten gevolge van :

- Infectie

- Tumoren

- Brandwonden

2. Multiplanaire asafwijkingen veroorzaakt door trauma (epifysiolyse - malunion)

Na implantatie wordt de aanvraag tot tegemoetkoming, binnen de zestig kalenderdagen, door de implanterend geneesheer-specialist overgemaakt aan het College van geneesheren-directeurs en aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waarbij de rechthebbende is aangesloten.

De beslissing van het College van geneesheren-directeurs wordt binnen de dertig dagen gelijktijdig meegedeeld aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds, aan de ziekenhuisapotheker en aan de implanterend geneesheer-specialist die de aanvraag heeft ingediend. »;

3° In § 16, opschrift « A. ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE : », wordt het opschrift « Categorie 3 » aangevuld met de volgende opschriften en verstrekkingen :

« Externe fixatoren :

736831-736842, 736853-736864, 736875-736886 en 736890-736901.

TOEBEHOREN VOOR ENKELPROTHESEN :

689393-689404. »;

4° In § 17, opschrift « - 10 % voor de verstrekkingen : », wordt het opschrift « A. ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE » aangevuld met het volgende opschrift en de volgende verstrekking :

« TOEBEHOREN VOOR ENKELPROTHESEN :

689393-689404. »;

5° In § 18, a), wordt het opschrift « A. ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE : » aangevuld met het volgende opschrift en de volgende verstrekkingen :

« Externe fixatoren :

736831-736842, 736853-736864, 736875-736886. »

Art. 3. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.

Art. 4. De Minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 28 april 2011.

ALBERT

Van Koningswege :

De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

belast met Maatschappelijke Integratie,

Mevr. L. ONKELINX