entra voor slokdarmkanker?
De Christelijke Mutualiteiten hebben de knuppel in het hoenderhok gesmeten en hebben heel wat stof doen opwaaien.
De vraag is pertinent of men zware interventies moet gaan uitvoeren op gelijk welke plaats en vooral of de patiënten daar beter van worden.
Als Artsensyndicaat hebben we daar toch enkele beschouwingen bij en willen we de zorg voor kwaliteit en veiligheid voor de patiënt als prioriteit stellen.
Wij willen ons laten leiden door het welbegrepen belang van de patiënt en dat moet de best mogelijke uitkomst zijn van het proces dat hij doorloopt.
Het isoleren van enkel de uitkomst van de slokdarmheelkunde op zichzelf als kwaliteitscriterium is onvoldoende.
Wat voor ons telt zijn de eventueel duidelijk verbeterde overlevingskansen van de patiënt. Maar zoals zo vaak gesteld wordt is dit het resultaat van het doorlopen van een volledig zorgpad, van het aanhoren van de initiële klachten, via de diagnose, via de eventuele heelkundige interventie, chemo- en radiotherapie en via de nazorg.
Het geheel van het proces en verschillende onderdelen kunnen geëvalueerd worden en deze evaluatie kan dienen voor patiëntenvoorlichting. Ook voor de artsen zal het een leidraad zijn voor voortdurende zorg voor kwaliteitsverbetering.
Nemen we nu het voorliggende geval van de behandeling van slokdarmkanker:
Dit is en blijft gelukkig een relatief zeldzame aandoening.
Is de diagnose tijdig gesteld? Zijn we in staat ze in een vroegtijdig stadium te herkennen? Identificeren we de precancereuse letsels?
Welke therapieën passen we toe?
Wie verricht de eventuele mucosectomie? (endoscopische wegname van een vroegtijdig gediagnosticeerde oppervlakkige kanker)
Welke patiënten worden verwezen voor oesofagectomie?
Welke patiënten worden beter palliatief verzorgd?
Waar wordt dit verricht?
Expertise van het chirurgisch team?
Intensieve zorgen?
Wie doet de nazorg? Welke nazorg?
Welke faciliteiten zijn er in het centrum dat de interventie zal verrichten?
Pas na het doorlopen van het volledige proces, zal de definitieve beoordeling mogelijk zijn over het proces: eensjaaroverleving, vijfjaarsoverleving.
Een beoordeling en kwaliteitsappreciatie voorstellen aan de patiënten op basis van één onderdeel van het gehele proces kan misleidend zijn en valse zekerheid geven.
Daarom stelt het ASGB:
Wij zijn voorstander van kwaliteitsanalyse en willen meewerken aan die initiatieven die de patiënt een werkelijke meerwaarde zullen geven
Wij zijn voorstander van de evaluatie van het gehele proces
Sommige onderdelen kunnen/moeten apart geëvalueerd worden: b.v. de eerste klacht wordt ontvangen op de eerste lijn, sommige vormen van nazorg ook; dit heeft wel gevolgen voor de organisatie van de zorg
Deze evaluaties moeten best transmuraal gebeuren, wil men het gehele proces beoordelen
Het spreekt vanzelf dat niet ieder ziekenhuis alle zorgen moet kunnen garanderen, wel kunnen zij de patiënten helpen deze te bekomen
Het ASGB is voorstander van spontane samenwerkingsrelaties tussen de verschillende ziekenhuizen op basis van gemeenschappelijke geneeskundige protocollen
De financiering moet dit aanmoedigen. dus de centra die specifieke competenties realiseren moet men voldoende financieren, maar instellingen die correct verwijzen ook niet afstraffen
Specifiek zorg slechts toevertrouwen op basis van één onderdeel van het proces, met duidelijke afkapcijfers voor de verrichte aantallen, zal wellicht de kwaliteitsdoelstelling niet bevorderen, enkel het halen van de norm.
Reacties
met stijgende verbazing heb ik de bijdrage van M. Rutsaert over de zwakke ziekenhuizen (de Standaard 17 Januari) gelezen. Het ging dus inderdaad over de resectie van de slokdarm voor kwaadaardige pathologie. De kleine ziekenhuizen doen het volgens de auteur zeer slecht en hij is niet bang ze bij naam te noemen en zijn patiënten daarvoor te verwittigen.
Hij steunt zich op de cijfers vrijgegeven door het KCE (rapport 133c en 200AS) Het eerste KCE rapport uit 2009 bespreekt de resultaten van 329 ingrepen. De ziekenhuizen die minder opereren hadden wel patienten met een hoger risico (meer comorbiditeit, hogere severity index, meer stadium IV) maar de cijfers zijn zo klein dat -volgens de auteurs van dit rapport- er geen advies kan gegeven worden omtrent centralisatie van deze ingreep. Volgende keer beter (beloofden ze)
In het rapport 200AS bespreken ze de resultaten van 1.723 resecties van slokdarm voor kwaadaardige pathologie (periode 2004-2008) . Met dezelfde bevindingen dat "hoe meer men er doet, hoe lager mortaliteit". Dhr. Justaert heeft blijkbaar dat ene zinneke goed gelezen maar .... er is in dit KCE rapport 200AS geen spraken van comorbiditeit, severity index, of van stadium van de tumor; De auteurs van het 200ASrapport noemen dit een groot hiaat en voegen eaan toe aan de grotere centra misschien wel betere cijfers kunnen voorleggen omdat ze minder risico's nemen.
Sorry voor de gedane inspanning van het KCE maar 'Oefening baart Kunst' is een waarheid die we al lang weten en waarvoor we zo'n rapporten niet nodig hebben. Maar de auteurs zijn tenminste eerlijk genoeg om de aandachtige lezer te verwittigen.
Ik zal niet beweren dat centralisatie niet nuttig, ja, zelfs echt noodzakelijk maar ik zou de knuppel alleen in het hoenderhok maar smijten indien ik zo iets zwart op wit kan aantonen. Het KCE doet dat niet, Dhr. Marc Rutsaert wel. Misschien heeft hij alle gegevens, niet alleen van 'zijn ' patiënten van maar gans België.
En hoe is de situatie in Belgie eigenlijk wel? Ik meen te weten dat de ziekenhuizen waar minder dan 3 patienten geopereerd voor 3/4 in het Frannssprekend gedeelte van België terug te vinden zijn. Ik denk dat men daar niet enthousiast zal reageren op een voorstel van centralisatie al is dat maar volgens de AHQR zijnde > 6/jaar.
Mijn inziens is het volgen van de Richtlijnen (die door experts zijn neergeschreven in het KCE rapport 179A) dus : het verplicht maken van dit aangeduide pad naar een veiligere en betere behandeling.
Maar raad geven is eigenliijk zinloos want, zoals Jonathan Swift al schreef in 1729,: No man will take counsel but every man will take money; therefore money is better than counsel".
Tenslotte een hartversterkend gegeven uit het KCE Rapport 200AS : "Belgium reported (for oesophageal cancer) higher survival rates than other European countries.
OP de eindmeet telt alleen dit, maar het kan misschien nog een beetje beter.
met rijgende verbazing heb in de Standaard van 17 januari het artikel van Dhr. M. Rutsaert (CM) gelezen. Het gaat over de resultaten van de resectie van slokdarm voor kwaadaardige pathologie. Vele ziekenhuizen doen het volgens de auteur slecht omdat ze te weinig van die ingrepen verrichten. Hij schrikt er niet terug om ze bij naam te noemen. De auteur steunt zich op de gegevens van het KCE. In het rapport 133c (2009) bespreekt men de gegevens bij 329 ingrepen. Het is duidelijk dat de hoog-volume centra minder mortaliteit hebben. De comorbiditeit, de severity Index, en het stadium van de tumor zijn eveneens aangegeven. Laagvolume centra behandelen meer risikopatienten maar de getallen zijn te klein om dat te bevestigen.Statistisch niet bruikbaar. De auteurs besluiten hun evaluatie met een belofte om te studie te herbeginnen met meer patienten.
De tweede studie kwam er in 2012 (rapport KCE 200AS) over 1.723 patiënten (periode 2004-2008). Er is wederom een duidelijk verschil in sterfte. De hoogvolume centra hebben een 90 dagen mortaliteit van 5 % tegenover 12 % voor de laagvolume centra. Maar niets over comorbiditeit, severity index en stadium. De auteurs van dit Rapport noemen dit een groot hiaat en verwittigen de aandachtige lezer dat het mogelijk is dat hoog-volume centra betere resultaten hebben dan laag-volume centra.
Dat zinneken heeft Dhr. Justaert blijkbaar niet gelezen maar hij had wel een knuppel voor het hoenderhok.
Ik beweer niet dat centralisatie niet noodzakelijk of zelfs maar wenselijk is maar het is niet artikels zoals in de Standaard dat men onder verstandige mensen hierover moet praten. Maar het is mogelijk dat Dhr. Justaert alle gegevens heeft over alle Belgische patienten. Ik ben eens benieuwd om die te zien.
Centralisatie met een minimum aantal per jaar. Het KCE suggereert 20 ingrepen (huidig Hollands model). Ik verwed dat er gans het Franssprekend gedeelte van Belgie hoogstens 2 ziekenhuizen deze norm halen. De oplossing zal niet éénvoudig zijn. Zoals Jonathan Swift reeds in 1729 schreef 'No man will take counsel but every man will take money; therefore, money is better than counsel.
Het allerbelangrijkste is het verplichten van strikt naleven van de richtlijnen van het Belgisch College van Oncologen voor Slokdarm- en maakkanker (Rapport KCE 179A) en het precies invullen van alle gegevens ten behoeve van de Belgisch centrum voor Kanker Registratie (meerdan 30 % missers!) .
Om het somber beeld wat op te lichten besluit ik met een zinnetje uit het Rappart 200AS van het KCE : " Belgium reported higher survival curves (in oesophoageal cancer) than other European countries.
En de winnaar is pas bekend op de eindstreep. Maar misschien kan het nog beter.