Laagvariabele zorg

20170707.minister De Block&kabinetschef Winnen.laagvariabele zorg

Geachte Collega,

Tijdens een vergadering van een werkgroep van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen op 05/07/2017 werden een aantal punten uit het dossier laagvariabele zorg verduidelijkt, bevestigd of opnieuw in overweging genomen.

In vogelvlucht:

-          de overheid blijft erbij dat het project op 01/07/2018 zal van start gaan. De ziekenhuisbeheerders vinden dit een moeilijk haalbare kaart. Er moet een koppeling gemaakt worden tussen de pathologieregistratie en de facturatie en ook de boekhoudkundige programma’s voor de verdeling/uitbetaling van de honoraria moeten worden aangepast. De overheid voorziet geen compensatie voor dit extra administratieve werk of voor de informatica-aanpassingen.

-          het huidige wetsvoorstel wordt voorgelegd aan de Algemene Raad op 16/07/2017. Indien het daar wordt goedgekeurd volgt een communicatie aan de ziekenhuizen. Er zullen een vijftal Exceltabellen worden toegevoegd met uitleg over de bedragen, de remgelden enz. Deze tabellen zijn slechts indicatief omdat in functie van de vertaling naar ICD-10 en de nieuwe grouper nog wijzigingen aan de pathologiegroepen kunnen gebeuren. Pas in het najaar, vermoedelijk in november, zal de definitieve lijst worden ter beschikking gesteld.

-          de initiële analyse 2012-2013-2014 werd gemaakt op basis van ICD-9 met grouper versie 28. De vertaling naar 2015, ICD-10, grouper versie 34, is lopende en zou moeten afgerond zijn in het najaar. Sommige APR-DRG’s  kunnen daardoor nog wijzigen, voornamelijk in de hartchirurgie.

-          de overheid voorziet wel in een webservice waarop de registratie van het verblijf zou kunnen gebeuren. Hiervoor wordt een openbare aanbesteding uitgeschreven en men voorziet de realisatie niet voor eind december van dit jaar. De ziekenhuizen zullen daarna dus slechts 6 maanden de tijd hebben om het systeem te laten proefdraaien. Volgens de beleidscel kunnen veel van de noodzakelijke aanpassingen echter nu al gebeuren.

-          het blijft de bedoeling om op termijn andere elementen van de ziekenhuisfinanciering zoals geneesmiddelen, BFM, implantaten, …, te integreren in één geglobaliseerd forfait. We blijven, ad nauseam, herhalen dat dit maar kan wanneer de honoraria en de andere onderdelen strikt gescheiden blijven. De dag dat men terug begint over één all-in forfait, toegekend aan de beheerder, stopt voor ons elke medewerking.

-          het systeem is niet van toepassing voor patiënten die buiten de RIZIV-terugbetaling vallen. Voor hen kan verder per prestatie worden gefactureerd.

-          voor de 54 weerhouden patiëntengroepen zal de opnameverklaring en de supplementenraming moeten worden aangepast. De FOD werkt aan een nieuw KB.

-          er wordt volledig abstractie gemaakt van de accrediteringsstatus. Het geglobaliseerd honorarium is gelijk voor ziekenhuizen waar veel of weinig artsen geaccrediteerd zijn en staat ook los van de individuele accrediteringsstatus, wat ons niet erg coherent of kwaliteit verbeterend lijkt. De accrediteringssupplementen zouden echter maar 0,63 % van de totale honorariummassa voor deze 54 patiëntengroepen uitmaken. Daar staat tegenover dat de index de laatste jaren nauwelijks hoger was. Feit blijft wel dat voor alle andere verstrekkingen, die geen betrekking hebben op deze 54 patiëntengroepen, het accrediteringssupplement behouden blijft. Niettemin is het ASGB er sterk voorstander van om het accrediteringsforfait aanzienlijk op te trekken en de enorme verschillen in Q30-inkomsten tussen de verschillende disciplines af te bouwen.

-          eveneens wordt geen rekening gehouden met de toeslag op het toezichthonorarium intensieve zorg wanneer de permanentie wordt waargenomen door een erkend intensivist (211260). Ook dit kan moeilijk als een kwaliteit bevorderende maatregel beschouwd worden waartegen we ons hebben verzet.

-          idem voor het consult 599082. De kans is reëel dat sommigen de vraag naar advies gaan afschuiven omdat de perceptie bestaat dat er geen aparte vergoeding meer voor is. Dit zal de multidisciplinaire samenwerking niet ten goede komen. Bijkomend probleem is dat dit nummer gelijk is voor vele disciplines en dat dus problemen zullen ontstaan bij de verdeling ervan. Inmiddels hebben we een brief aan de minister en de voorzitter van de Overleggroep gestuurd en we hopen dat een en ander nog kan worden bijgestuurd (cfr. bijlage).

-          in het systeem zijn momenteel geen kwaliteitsindicatoren voorzien.

-          er is geen carenzperiode voorzien, noch in de periode voor, noch in de periode na de opneming. Het is dus de bedoeling om het ziekenhuisverblijf verder in te korten door alleen maar te hospitaliseren wanneer of waarvoor ambulante zorg niet mogelijk is (zoals de huidige wetgeving overigens voorschrijft).

-          met blijft er op hameren dat de 54 patiëntengroepen zeer homogeen zijn, geselecteerd op basis van uitgaven, ICD-codering, inclusie van sommige nomenclatuurnummers, exclusie van andere nomenclatuurnummers en in één geval met een leeftijdscriterium. Indien deze groepen dus nu al, ook qua uitgaven, dermate homogeen zijn, dan stelt zich de vraag wat de zin van heel de operatie is. Niettemin stelt men vast dat de Brusselse ziekenhuizen in een voorlopige simulatie 4,7 miljoen euro zullen inleveren, dat de Vlaamse ziekenhuizen globaal 4,3 miljoen zullen winnen en de Waalse ziekenhuizen ongeveer 400.000 euro (op een totaal van ongeveer 400 miljoen). In elk gewest blijven er wel aanzienlijke onderlinge verschillen bestaan. Dit is grosso modo de weerspiegeling van het resultaat van het huidige systeem van referentiebedragen.

-          er wordt niet voorzien in outliers. Het blijft natuurlijk wel mogelijk dat een patiënt tijdens zijn verblijf van severityklasse wijzigt en daardoor buiten het systeem valt (ook al was hij initieel zo aangemeld).

-          de homogene APR-DRG groepen werden bepaald door een groep van experten. Het is ons nog steeds niet bekend wie daarvan deel uitmaakte.

-          de monitoring van het systeem zal gebeuren door een gezamenlijke auditcel RIZIV-FOD.

-          in het voorliggende wetsvoorstel worden de honorariasupplementen berekend op elk van de afzonderlijke verstrekkingen, maar alleen op de degene die tijdens het verblijf effectief werden uitgevoerd. De basis voor de berekening van het honorariumsupplement kan ook niet hoger liggen dan het totale geglobaliseerd honorarium. Volgens de ziekenhuisbeheerders is dit een administratief bijzonder complex op te volgen systeem en zij pleiten er dan ook voor om alleen het geglobaliseerde honorarium als basis voor de honorariasupplementen te gebruiken. Dit zou de transparantie voor de patiënt verhogen en de initiële supplementenraming aanzienlijk vereenvoudigen. Het is ook logischer in een forfaitair systeem. De beleidscel heeft hier wel oren naar en wil dit eventueel terug bekijken. (nvdr: er zal dan wel een supplement worden aangerekend voor verstrekkingen die tijdens dat verblijf niet werden uitgevoerd, en ook voor artsen die er nu geen vragen).

-          de basis voor de terugbetaling van honorariasupplementen in de aanvullende verzekering blijft de waarde van de nomenclatuurnummers zoals dit vandaag het geval is, en ongeacht of er gefactureerd werd aan waarde nul.

-          tot twee jaar later post factum kunnen verblijven geherkwalificeerd worden als wel of niet behorende tot het forfaitair systeem (bv. na een controle op de pathologieregistratie). Indien deze herkwalificatie op  het einde van de tweejarige periode zou gebeuren dan riskeert men dat men te laat komt voor een herfacturatie.

-          de enige honoraria waarvoor op dit ogenblik voorzien is dat ze buiten het forfaitair systeem vallen zijn: de forfaitaire honoraria klinische biologie die verschillend zijn per ziekenhuis, het forfaitair honorarium per opneming voor medische beeldvorming, de forfaitaire honoraria voor de permanentie intensieve zorg en urgentiegeneeskunde.

-          de spoedhonoraria zijn geïncludeerd in het geglobaliseerd honorarium. Het incentive om geplande opnemingen via de spoedgevallen te laten verlopen vervalt dus.

-          het verschil tussen klassieke hospitalisatie en daghospitalisatie blijft enigszins troebel. Voor sommige APR-DRG’s komt er één geglobaliseerd honorarium ongeacht of de opneming gebeurde in klassieke dan wel in daghospitalisatie. Voor andere wordt dit gesplitst. Meer details zijn er op dit ogenblik niet.

-          de afdrachten op de honoraria blijven voorlopig wat ze zijn. Dit wordt per individueel ziekenhuis geregeld. De bedoeling is om dit later te herzien in functie van de resultaten van de studie over de opsplitsing van de honoraria in een intellectuele en een kostencomponent.

-          honoraria zijn en blijven eigendom van de verstrekker, en dit geldt zowel voor de artsen als voor de vroedvrouwen, de kinesisten, enz.

-          artsen die tussen het verblijf en de betalingen het ziekenhuis zouden verlaten hebben, blijven recht behouden op hun honorariumaandeel, net zoals dit vandaag het geval is.

-          de omzetting van het systeem van betaling per prestatie naar een forfaitair systeem wordt niet aangewend om een besparing te realiseren. De honorariummassa van ongeveer 400 miljoen blijft behouden.

-          voor de berekening van het geglobaliseerd honorarium gebruikt men de mediaan vermeerderd met X % (ongeveer 3 à 4 %); de reden is dat de mediaan vaak lager is dan het gemiddelde en het niet de bedoeling is om met deze operatie een besparing te realiseren.

-          de patiënt zal een uniform remgeld betalen op het totaal geglobaliseerd honorarium. Er zullen wel een tiental dergelijke remgelden bestaan in functie van het statuut van de patiënt. Het remgeld op de verstrekking 700000 wordt apart gefactureerd want dit is alleen voorzien in klassieke hospitalisatie.

-          er wordt geen betaling in twaalfden voorzien zoals voor het BFM.

-          er wordt voor verblijven in verband met gastric bypass geen onderscheid gemaakt of er wel of niet een simultane cholecystectomie gebeurde. Volgens de experten zijn er geen EBM-ondersteunde argumenten om deze steeds simultaan uit te voeren, behoudens aparte indicatie en daarvoor kan dan zo nodig een apart verblijf gepland worden.

met collegiale groeten, het ASGB-bestuur