Oefening appropriate care afgeklopt: doelmatige zorg of doelmatige besparing?

Bij de onderhandeling van het akkoord (punt 2.8) hebben we zeer lang aangedrongen op een formulering waarbij alles wat via appropriate care zou kunnen gerealiseerd worden ook volledig in de sector van de honoraria zou kunnen geherinvesteerd worden. De voorzitter van de NCAZ weigerde obstinaat om hierop toe te geven, allicht op instructie van de minister.

Bij de opmaak van het budget 2023 kregen de sectoren de opdracht om per 1/10/2023 via appropriate care 20 miljoen te besparen. In 2024 gaat het om 80 miljoen (31mio voor de artsen) waarvan dan slechts de helft in de eigen sector en de andere helft in transversale projecten kan geherinvesteerd worden. Er is een syndicaat dat dit een goed idee vindt. Wij kunnen ons vinden in concrete, goed uitgewerkte transversale projecten (cfr. Pneumologische revalidatie, somatische zorg in de psychiatrie) maar niet in het blindelings verschuiven van budgetten waarbij dan later eens zal gekeken worden wat er kan mee gedaan worden. Zo zijn die transversale budgetten voor 2022, en zonder twijfel ook voor 2023, zo goed als volledig verloren. Bij gebrek aan voorstellen zou er een lineaire besparing worden opgelegd aan alle sectoren. Bovendien werden we dan nog gechanteerd met de dreiging dat de 100 miljoen die voorzien is voor geconventioneerde zorgverleners (alle) zou worden ingehouden.

Er zat dus weinig anders op dan te proberen om deze operatie in zo goed mogelijke banen te leiden. Naar goede gewoonte lagen een aantal disciplines meteen in het Riziv-vizier en waren de initiële maatregelen louter lineair. Waar mogelijk hebben we dit toch wat kunnen bijsturen.

Afgeklopte maatregelen

1. Dat de dubbele toezichthonoraria en extra verstrekkingen die tijdens de Covidcrisis werden ingevoerd nu worden afgebouwd lijkt niet meer dan logisch. Eigenlijk had dit al eerder kunnen gebeuren.

2. Er was een akkoord dat ook de huisartsen -pro rata hun uitgaven- een inspanning zouden leveren. Op basis van de Rizivgegevens lijkt het er wel zeer sterk op dat de permanentietoeslag op de avondraapleging niet overal of door iedereen correct wordt aangerekend. Per 1/10/2023 wordt een lineaire afwaardering voorzien die in 2024 zal gecorrigeerd worden wanneer een meer gerichte aanpak de vermoede misbruiken zal aanpakken.

3. In de cardiologie wordt een verschuiving vastgesteld naar de complexere en duurdere echocardiografieën. In 2016 lag al een identiek dossier op de tafel. Op 2 verstrekkingen wordt in eerste instantie een afwaardering opgelegd. Die kan in 2024 vervangen worden door een meer gerichte aanpak.

4. Op 1/5/2019 werd een nieuwe nomenclatuur voor zwangerschapsechografie geïntroduceerd. Een van de nieuwe tussentijdse verstrekkingen werd omschreven als een ‘mini-echografie’ met als bijkomende expliciete vermelding dat er geen herhalingsfrequentie van toepassing was. Dat is bijna vragen om een overschrijding natuurlijk. Er werd destijds in de TGR flink gediscussieerd of dit op deze manier naar het Staatsblad kon. De gynaecologen hebben ons toen bezworen dat het project budgetneutraal zou zijn. Quod non. Er is een overschrijding van 2,5miljoen vastgesteld. Er zijn in de NCAZ duidelijke afspraken gemaakt dat dergelijke budgetoverschrijdingen moeten gerecupereerd worden. Dit gebeurt nu zeer gedeeltelijk. Een grondiger bespreking van de zwangerschapsechografieën is wel aan de orde.

5. In de stomatologie wordt een aantal verstrekkingen met 6 euro verminderd. Een (verdere) herziening van de heelkundige assistentie is nog in voorbereiding.

6. Er blijkt ook een sterke regionale variatie te bestaan in het uitvoeren van meniscectomies bij patiënten >50 jaar. Er is heel wat wetenschappelijke evidentie om dit in vraag te stellen. Dat wordt volledig ondersteund door de beroepsverenigingen (BVOT en BKS). Zij hebben een symposium aan deze topic gewijd om de collega’s hiervoor te sensibiliseren. De DGEC stuurde een omzendbrief met dezelfde bedoeling. Zonder resultaat .

Er is hierbij niet alleen budgettaire impact op de heelkundige prestatie maar ook op anesthesie, forfaitaire honoraria, dagziekenhuis). De vooropgestelde besparing zou dus wel eens hoger kunnen uitvallen en              we hebben er op aangedrongen om dat ‘overschot’ desgevallend in de sector te kunnen behouden. Een drempel van 45% wordt vooropgesteld en wie daar na de nodige feedback boven blijft zal gemonitord worden. Terugvordering behoort tot de mogelijkheden maar gemotiveerde uitzonderingen blijven mogelijk.

7. Bij elke besparingsronde komt de dialyse ter sprake. In het lopende akkoord werden de nefrologen al voor 7 miljoen aangesproken, weliswaar met een herinvestering van 2 miljoen in hun raadplegingshonoraria. Nu wordt opnieuw een honorariumvermindering met 6 euro op de ziekenhuisdialyse vooropgesteld met als argument dat de percentages alternatieve (lees goedkopere) dialyses sterk variëren van het ene centrum tot het andere en dat meerdere centra precies op de vooropgestelde drempel van 40% mikken. Dat zou dan niet te maken hebben met de pathologie want de universitaire ziekenhuizen hebben de hoogste percentages. Maar net met dat argument is het dan allesbehalve logisch om met een lineaire maatregel iedereen te treffen. We hebben bekomen dat het dan logischer is om per 1/1/2024, wanneer de conventie moet vernieuwd worden, de drempel met enkele procenten te verhogen. We kunnen alleen maar ons advies herhalen dat het verstandiger is om het accent te leggen op de intellectuele akte eerder dan op de dialyseverstrekkingen zelf, al weten we ook dat bij elke dialyse ook een toezicht hoort. De op stapel staande hervorming van de nomenclatuur zal hierin uitsluitsel moeten brengen en daarvoor hebben we al voorstellen ingediend. We hebben er nog op aangedrongen om de term thuisdialyse te vervangen door alternatieve vormen van dialyse.

8. Hoewel er in de klinische biologie zeker nog marge is om het voorschrijfgedrag te verbeteren (vitamine D, lipiden, …) was er snel een akkoord om deze discipline bij deze operatie te ontzien. De -15% maatregel waarover we u vorige week geïnformeerd hebben is pas in uitvoering en bij een vooropgestelde rationalisatie moeten niet zozeer de klinisch biologen maar de voorschrijvers geresponsabiliseerd worden.

We hebben onze plicht vervuld en de budgettaire oefening mee uitgetekend. We blijven wel fundamentele bezwaren hebben met deze manier van werken:

1. De “mesopdekeel-methode” want de beloofde voorstellen tot rationalisatie kvwamen niet, dus dienden wij ze ter elfde ure te vinden en uit te tekenen samen met de mutualiteiten.

2. De chantage om overheidsgeld te koppelen aan besparingen: hier dienden we met alle sectoren 80mio te vinden (helft komt terug naar eigen sector) om aanspraak te maken op 100mio voor geconventioneerde zorgverstrekkers.

Tot slot was er nog een geanimeerde discussie met de voorzitter van één van de mutualiteiten. Toen we opmerkten dat dergelijke oefening met de kaasschaafmethode enerzijds en het half terugvloeien van de geldmassa naar onze sector en het half terugvloeien van de geldmassa naar de marge van alle zorgverstrekkers anderzijds een verkapte besparing is, reageerde deze voorzitter: het is geen besparing, want alles komt terug. Wel, retorisch is dat correct, maar als je de helft laat terugvloeien naar het budget van alle zorgverstrekkers en het deels toewijst aan niet uitgewerkte projecten die pas in voege treden het jaar erop of nog een jaar later of zelfs niet in voege treden…Dan is het gewoon een platte besparing, want wat niet uitgegeven wordt in jaar x zijn we kwijt voor jaar x. Overhevelen dat doen we niet. Niet besteedde bedragen in 2022 en 2023 zijn we dus sowieso kwijt.