Stuurgroep KAFKA en Hfdst. IV: vereenvoudiging bekomen… maar ook praktische problemen

Stuurgroep KAFKA (een samenwerking tussen Jong Domus en ASGB en de andere artsensyndicaten) behaalde een grote doorbraak in de vereenvoudiging van de terugbetalingscriteria voor DOAC’s en medicatie bij osteoporose (Zoledroninezuur/Aclasta ® en Denosumab/Prolia ®).

Na jarenlang ijveren zijn we er immers in geslaagd om de terugbetalingscriteria te vereenvoudigen en de geldigheidstermijn van de akkoorden te verlengen (van 1 jaar naar respectievelijk 5 en 3 jaar).

De jaarlijkse aanvraag tot verlenging van deze frequent voorgeschreven medicatie leidde tot administratieve overlast voor patiënten, artsen en apothekers. Vanwege de doorgaans langere behandelingsduur was dit ook medisch niet zinvol. 

Stuurgroep KAFKA is tevreden met deze eerste stap, ook al ijverden wij voor een eenmalige, levenslange aanvraag.

Helaas hebben de aanpassingen van de terugbetalingscriteria in de nieuwe paragrafen ook tot problemen op het werkveld geleid. We ontvingen melding van problemen bij de verlenging van Xarelto® en Prolia ®.

Hierna vindt u meer verduidelijking in detail.

Osteoporose

Vanwege de aanpassingen aan de terugbetalingscriteria voor Denosumab en Zoledroninezuur geldt nu het volgende.

Sinds 1 mei 2024 zijn de hierboven vermelde farmaceutische specialiteiten, voor osteoporose, enkel nog vergoedbaar volgens de voorwaarden hernomen in de volgende 2 nieuwe paragrafen:

§ 12840000 (actief bestanddeel : Denosumab)

§ 12850000 (actief bestanddeel : Zoledroninezuur)

Opmerking: dit geldt alleen voor de terugbetaling in kader van osteoporose. De criteria voor oncologische indicatie veranderen niet.

De vroegere paragrafen werden vanaf die datum ook geschrapt, zodat nieuwe aanvragen of verlengingen hierbinnen niet meer mogelijk zijn. Het kan zijn dat u hierdoor recent foutmeldingen kreeg bij het aanvragen van een verlenging.

Er is een overgangsperiode zodat akkoorden die lopen tot en met 30 april 2025 geldig blijven tot die datum.

Voor andere patiënten dient u een nieuwe aanvraag te doen binnen de bovenvermelde paragrafen, waarna bij goedkeuring het akkoord voor 3 jaar zal lopen in plaats van 1 jaar.

Opmerking: stuurgroep KAFKA signaleert nog aan de mutualiteiten en het RIZIV dat hierdoor problemen kunnen bestaan omdat een nieuwe aanvraag gemotiveerd dient te worden door een recente botdensitometrie. Wij vragen de mutualiteiten om flexibel te zijn bij patiënten met een eerder akkoord voor terugbetaling zodat onnodige herhalingen van botdensitometrie omwille van administratieve redenen vermeden worden.

DOAC’s

De terugbetaling voor 5 jaar van Lixiana® en Eliquis® zal pas van kracht worden vanaf september 2024. De terugbetaling van Rivaroxaban (Xarelto®) is echter al aangepast sinds 1 mei 2024.

Er doen zich bijgevolg foutmeldingen voor bij aanvragen tot verlenging via digitale weg. Xarelto zal vanaf september niet meer worden terugbetaald (behalve de dosis van 2,5mg). Enkel de generieken zullen nog worden terugbetaald, maar die zijn momenteel nog niet op de markt. 

Er lopen momenteel nog onderhandelingen tussen het RIZIV en de producent van Xarelto® in verband met de terugbetaling. Wij communiceren de besluiten hierrond van zodra er meer zekerheid is.

Intussen is het verlengen van vergoeding voor Xarelto® wel mogelijk door een manuele aanvraag op stofnaam (Rivaroxaban) in te vullen. Stuurgroep Kafka raadt af om nog nieuwe patiënten op te starten met Xarelto. We raden nog niet actief aan om patiënten die Xarelto nemen actief te gaan switchen naar een andere DOAC, maar we volgen dit wel verder op en houden u op de hoogte. 

TOEKOMST

Tenslotte vernamen wij dat er wordt gewerkt aan een platform zodat bepaalde criteria voor vergoeding rechtstreeks uit het medisch dossier gehaald kunnen worden (bijvoorbeeld leeftijd >75 jaar). Ondanks het feit dat stuurgroep KAFKA al sinds 2020 hamert op deze vereenvoudiging? zal dit nog enige tijd in beslag nemen.

Wij betreuren deze extra administratie en slechte communicatie vanuit het RIZIV, net op het moment dat we goed nieuws willen brengen over de administratieve vereenvoudiging.
Bovendien zijn deze aanpassingen en de onzekerheid over de terugbetaling van Rivaroxaban nefast voor een goede zorgcontinuïteit.

In elk geval blijven wij als werkgroep hameren op het vereenvoudigen en afschaffen van de verplichte vermelding ‘3e betaler van toepassing’ op voorschriften van intranasale corticosteroiden en fluoroquinolones als ook ‘zorgtraject diabetes/diabetesconventie’. Stuurgroep Kafka streeft hier al 4 jaar naar en zal hiervoor blijven ijveren.

Concreet:

• Bij verlenging van Denosumab (Prolia®) moet er een nieuwe aanvraag gebeuren onder § 12840000
• Bij verlenging van Zoledroninezuur (Aclasta®) moet er een nieuwe aanvraag gebeuren onder § 12850000
• Voor Xarelto® moet het attest manueel aangevraagd worden (op stofnaam) via paragraaf §633 0000
  Dit omdat vanaf september enkel nog eventuele generieken worden terugbetaald (die nu nog niet te verkrijgen zijn). Verdere communicatie volgt hierover. 
  De eerste aanvraag is steeds voor 12 maanden, de verlenging kan voor 60 maanden.